«Критические ошибки»
Лахлан Кук, 16 лет, умер в Королевской детской больнице Мельбурна после того, как его доставили домой из Вьетнама, где он был на экскурсии с Килвингтонской гимназией, и его смерть стала предметом коронерского дознания. По мнению коронера, был упущен ряд возможностей для обеспечения надлежащего надзора и для оказания мальчику необходимой медицинской помощи.
Скорбящая семья больного диабетом подростка, умершего после того, как он почувствовал себя плохо во время международной школьной поездки, обрушилась с критикой на престижную частную школу за «оскорбительное» предположение о том, что он сам способствовал задержке оказания ему медицинской помощи.
Лахлан Кук (Lachlan Cook), 16 лет, умер в Королевской детской больнице Мельбурна после того, как его доставили домой из Вьетнама, где он был на экскурсии с Килвингтонской гимназией, и его смерть стала предметом коронерского дознания.
Резкие комментарии адвоката семьи прозвучали после заявления коронера Одри Джеймисон (Audrey Jamieson) о том, что смерть подростка «можно было предотвратить».
«Был упущен ряд возможностей для обеспечения надлежащего надзора... и для оказания ему необходимой медицинской помощи», – пришла к выводу коронер.
Лахлан пострадал от диабетического кетоацидоза, серьезного осложнения диабета 1-го типа, которое возникает, когда организм пациента не может вырабатывать достаточное количество инсулина.
Впервые он почувствовал себя плохо, когда его туристическая группа приблизилась к городу Хюэ, примерно через две недели после прибытия в страну.
Руководитель экспедиции из зарубежной группы по организации поездок-приключений World Challenge посчитал, что у него гастроэнтерит.
Но его состояние быстро ухудшилось, и уже через 24 часа у него случился сердечный приступ, и его пришлось реанимировать.
Его доставили на самолете в Мельбурн, где констатировали смерть мозга и отключили систему жизнеобеспечения.
Позиция адвоката семьи
Адвокат Эндрю Вудс (Andrew Woods), представляющий интересы семьи Кук, заявил в последний день дознания, что по отношению к Лахлану было «потрясающе небрежным», что его практически оставили одного отвечать за свой диабет, и осудил «Килвингтон Грамматик».
«Лахлан был ребенком. Он находился на попечении взрослых. Он был вверен заботе Килвингтона и World Challenge, – сказал мистер Вудс. – Килвингтон напрямую обвиняет мать Лахлана в отсутствии взаимодействия».
Г-н Вудс также указал на представление «Килвингтон Грамматик» коронеру, в котором говорится, что Лахлан «способствовал задержке в оказании медицинской помощи тем, что он постоянно сообщал... что уровень глюкозы в его крови в порядке, когда это было не так. Это заявление оскорбительно и ненужно, оно неправильно толкует то, что школа, заботящаяся о молодых людях, должна хорошо понимать. Учитывая глубокие последствия кетоацидоза, неизвестно, на каком уровне Лахлан функционировал когнитивно. Он пил напитки с сахаром, ошибочно предложенные ему в течение дня, что было совершенно неправильно. Он был несовершеннолетним... вот почему у вас есть учителя, отвечающие за учеников».
Точка зрения адвоката школы
Но королевский советник Мэри Энн Хартли (Mary Anne Hartley), представляющая интересы школы, сказала коронеру, что «Килвингтон Грамматик» действовала «надлежащим образом».
«Нет никаких доказательств в пользу того, что Лахлан не был когнитивно компетентен и не мог сам принимать соответствующие решения об уходе за собой, – отметила она. – Школа считала, что поездка будет проходить при наличии существенной основы в виде хорошо обученного и обеспеченного ресурсами руководителя экспедиции, подкрепленной круглосуточной системой медицинской поддержки, и в любом случае Лахлан сможет самостоятельно управлять своим состоянием... за исключением чрезвычайных ситуаций».
Коронер узнала, что у Лахлана диагностировали диабет 1-го типа, когда ему было девять лет, и он сам следил за своим состоянием, встречаясь со своим эндокринологом и педагогами.
Он был допущен к экспедиции терапевтом и детским эндокринологом, которые полагали, что он годен к путешествию.
Действия руководителя поездки
26 сентября 2019 г., примерно через две недели после прибытия во Вьетнам, Лахлан сообщил руководителю поездки World Challenge Анне Уолш (Anna Walsh), что его вырвало и он не может удержать жидкость.
Коронеру сообщили, что у мальчика продолжалась рвота и он жаловался на боли в животе, что, по мнению г-жи Уолш, было гастроэнтеритом.
Она сообщила о состоянии Лахлана в операционный центр World Challenge, но на основании этого диагноза ей было рекомендовано продолжать поездку.
Коронеру также стало известно, что человек, который дал ей этот совет, Стюарт Томас (Stuart Thomas), не знал, что у подростка диабет.
Участникам дознания сообщили, что г-жа Уолш не упоминала об этом, когда ее спрашивали о лекарствах или симптомах Лахлана.
27 сентября 2019 г. его состояние ухудшилось, и он перестал реагировать словесно.
Он был доставлен в больницу, где его пришлось реанимировать.
Результаты дознания
Ведущий старший констебль Дэни Лорд (Dani Lord), помогающая коронеру, заявила на дознании, что были допущены «критические ошибки».
«Постоянной темой свидетельств было то, что персонал Килвингтона полагался на, как они считали, высокую квалификацию Анны Уолш и медицинскую поддержку операционного центра World Challenge и их медицинского провайдера Helix, – заявила офицер полиции. – Взрослые участники поездки были плохо подготовлены к тому, чтобы своевременно распознать и отреагировать на ухудшение состояния Лахлана. Руководство Килвингтона и сотрудники World Challenge были недостаточно подготовлены к тому, чтобы знать потребности Лахлана, если ему станет плохо».
Дэни Лорд сказала суду, что, несмотря на наличие плана действий при диабете, он не был взят с собой в поездку, и за местной медицинской помощью следовало обратиться раньше.
Участникам дознания стало известно, что г-жа Уолш, руководитель экспедиции, связалась с оперативным центром World Challenge по поводу диабета Лахлана, но ее сообщение в приложении для обмена сообщениями Viber оставалось непрочитанным «несколько часов».
Затем оперативный центр не мог связаться ни с кем из взрослых участников похода в течение четырех часов, чему до сих пор нет объяснений.
Адвокат семьи, г-н Вудс, сказал, что было много «упущенных возможностей».
«Анна Уолш заглянула к Лахлану, а затем просто легла в постель и заснула. Она понятия не имеет, был ли ее телефон на беззвучном режиме, – заметил он. – Если бы, вместо того чтобы лечь спать, г-жа Уолш продолжила следить за своим сообщением в оперативный центр о диабете Лахлана и пыталась связываться с ними до тех пор, пока не получила соответствующие инструкции, вполне вероятно, что он получил бы медицинскую помощь и не умер. Он нуждался в таком уходе, который World Challenge обещал обеспечивать 24 часа в сутки, семь дней в неделю».
Адвокат школы «Килвингтон Грамматик», миссис Хартли, заявила, что ее клиент не знал «значительного» объема информации, в том числе о том, что Лахлан не сдавал «достаточного» количества анализов крови на глюкозу и не имел доступа к инструктору по диабету для подготовки к поездке.
«Школа утверждает, что, если бы она была точно проинформирована о проблемах Лахлана... то обеспечила бы активное наблюдение, – заявила миссис Хартли. – Школа находилась в состоянии неведения относительно многих рисков, с которыми она столкнулась в отношении Лахлана. Это незнание... привело к тому, что школа действовала на основании того, что Лахлан был допущен к поездке и что последствия его диабета будут адекватно устранены компанией World Challenge».
Коронер Джеймисон в четверг, 16 июня 2022 г., признала, что World Challenge и Килвингтон приняли профилактические меры, включая обучение учителей работе с больными диабетом.
Руководители World Challenge теперь также ознакомлены с новой политикой в отношении громкости телефонных звонков.
Коронер сообщит о своих окончательных выводах позднее.
Фото: Фотобанк Freepik/@storyset
