Фамилия, Имя, Отчество	

Дата рождения
		
Паспортные данные
	Серия _________№  _____________
Дата  выдачи ________________
Где выдан __________________________________________________________________
	
Где прописан
		
Адрес места жительства (с почтовым индексом)		
ИНН
		
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (копию свидетельства прислать по факсу (495)787-28-36 или эл. почте voskresenskaya@advgazeta.ru)		

Реквизиты* для перечисления гонораров (заполнять все поля!!!)

*Информацию о банковских реквизитах  можно получить в самом банке в виде справочной информации
	Расч/счет_________________________

Наименование банка, отделение банка
_________________________________
_________________________________
ИНН ____________________
КПП ____________________
БИК ____________________
Кор/счет__________________________
Лиц/счет (личный счет в банке) №______________________________
	
Контактные данные
	дом. тел. _____________________
раб. тел. _____________________
моб. тел. ____________________
e-mail _______________________
	
Образование (учебное заведение), ученая степень		
Отрасль права
		
Место работы и должность
		
Авторский псевдоним		
Особые пожелания