13 января Конституционный Суд РФ вынес Постановление № 1/2020 по делу о проверке конституционности ч. 2 и 3 ст. 13, ч. 5 п. 5 ст. 19 и ч. 1 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья.
Суды признали отказ медучреждения предоставить копии медицинских документов жене умершего пациента правомерным
В марте 2017 г. Римма Свечникова, муж которой скончался в клинике Израиля за несколько дней до этого, обратилась в ФГБУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» с заявлением о предоставлении копий медицинских документов (амбулаторных карт, карт стационарного больного и т.д.), где супруг с 2014 г. наблюдался и проходил стационарное лечение, совмещая с лечением за рубежом. Из медицинской документации, выданной государством Израиль, следовало, что в смерти усматривается вина врачей российского НИИ гематологии.
Отказывая заявительнице в предоставлении копий документов, НИИ гематологии сослался на то, что запрошенные сведения составляют врачебную тайну.
Суды первой и апелляционной инстанций признали отказ медучреждения правомерным. В передаче жалоб на рассмотрение судов кассационной инстанции, включая Верховный Суд РФ, также было отказано. При этом суды указали, что супруг истицы при жизни с заявлением о предоставлении копий документов о состоянии своего здоровья не обращался и согласие на получение женой таких документов не оформлял. В подписанном им информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство в 2014 и 2016 гг. истица была указана в качестве лица, которому может быть передана информация о здоровье супруга. В согласии, датированном январем 2017 г., такое лицо не указывалось.
Суд апелляционной инстанции также отметил, что наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство не является основанием для выдачи другому лицу его медицинских документов, а лишь дает право на получение информации о диагнозе и состоянии здоровья. При этом правом получать такие документы, а также копии и выписки из них наделены исключительно пациент и его законный представитель.
Кроме того, суды установили, что в районном СО СУ СКР по Кировской области расследуется уголовное дело по факту смерти Е. Свечникова, отвечающему признакам преступления по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). В этой связи медицинская документация умершего изъята и приобщена к материалам дела, а Римма Свечникова признана потерпевшей. Таким образом, указали суды, истица может реализовать свои процессуальные права при ознакомлении с материалами дела, в том числе с медицинской документацией. Они также отметили, что иной документацией, кроме содержащейся в амбулаторной и стационарной картах, медучреждение не располагает. Кроме того, экспертом было установлено, что подписи от имени Е. Свечникова в ряде медицинских документов выполнены другим лицом.
Постановлением районного следователя Римме Свечниковой было отказано в ознакомлении с медицинскими документами, имеющимися в уголовном деле, и получении их копий со ссылкой на то, что она как потерпевшая вправе знакомиться со всеми материалами уголовного дела и снимать их копии только по окончании предварительного расследования.
В жалобе, направленной в КС (есть у «АГ»), Римма Свечникова указала, что законодательство в сфере охраны здоровья не предусматривает подписание пациентом иного – помимо информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство – документа, предусматривающего разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, с указанием лица, имеющего право на получение копий медицинских документов после его смерти. Заявительница добавила, что ее муж, обращаясь в медучреждение, умирать не собирался, а получение запрашиваемых копий документов обусловлено наличием информации о фальсификации документации в связи с начавшимся разбирательством.
В связи с этим, по мнению заявительницы, оспариваемые нормы Закона об охране здоровья допускают возможность отказа лицу, указанному в информированном добровольном согласии пациента в качестве лица, которому в интересах последнего может быть передана информация о состоянии его здоровья, в предоставлении таких сведений после смерти пациента, в том числе в форме копий медицинских документов.
КС поддержал доводы заявительницы
Рассмотрев жалобу, Конституционный Суд со ссылкой на свою ранее высказанную позицию указал, что медицинская информация, непосредственно касающаяся умерших близких гражданина (супруга, родственника и др.), как связанная с памятью о дорогих ему людях, может представлять для него не меньшую важность, чем сведения о нем самом, поэтому отказ в ее получении, особенно если она помогла бы прояснить обстоятельства смерти, существенно затрагивает как имущественные, так и личные неимущественные права гражданина. «Когда речь идет о смерти человека, не ставится под сомнение реальность страданий членов его семьи. Это тем более существенно в ситуации, когда супруг или родственник имеет подозрения, что к гибели близкого ему человека привела несвоевременная или некачественно оказанная медицинская помощь (Постановление от 6 ноября 2014 г. № 27-П; Определение от 9 июня 2015 г. № 1275-О)», – отмечается в постановлении.
КС также сослался на практику Европейского Суда по правам человека, подчеркивающего важность доступа заинтересованных лиц к медицинской документации умершего пациента в целях эффективной, в том числе судебной, защиты (постановления от 25 февраля 1997 г. по делу «З. против Финляндии»; от 27 августа 1997 г. по делу «М.С. против Швеции»; от 6 июня 2013 г. по делу «Авилкина и другие против России» и др.). ЕСПЧ подчеркивал, что обязанности государства по обеспечению права на жизнь (ст. 2 Конвенции о защите прав человека и основных свобод) включают создание эффективного правового механизма установления причин смерти пациентов, находящихся на попечении медработников как в частном, так и в публичном секторе, и привлечения к ответственности всех виновных.
Суд также обратил внимание, что согласно Рекомендации Комитета министров Совета Европы CM/Rec(2019)2 от 27 марта 2019 г. «О защите данных, касающихся здоровья», если обработка данных о здоровье пациента необходима для признания, осуществления или защиты судебного иска, она может осуществляться без согласия субъекта данных. Это не исключает, что такая информация может быть передана независимо от получения прижизненного согласия пациента в целях разрешения гражданско-правового спора между его родственниками и медучреждением.
Кроме того, отмечается в постановлении, доступ к медицинской информации умершего может потребоваться членам его семьи в связи с реализацией ими своего права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ) – например, при необходимости диагностирования и лечения генетических, инфекционных и иных заболеваний.
Конституционный Суд указал, что с учетом необходимости баланса частных и публичных интересов Законом об основах охраны здоровья (ч. 4 ст. 13) предусмотрены случаи, когда предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допустимо без согласия гражданина или его законного представителя: обследование и лечение гражданина, состояние которого не позволяет ему выразить свою волю; угроза распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; запрос органов дознания, следствия, суда, УИС и прокуратуры; оказание медпомощи несовершеннолетнему; информирование органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого есть достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; обмен информацией медорганизациями; контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
В то же время, подчеркивается в постановлении, закон не содержит положений, определяющих правовой режим доступа после смерти пациента к информации о состоянии здоровья и медицинской документации, в частности, его супруга, близких родственников и лиц, указанных в согласии на медицинское вмешательство в качестве лица, которому в интересах пациента может быть передана данная информация, а также ее объем, форму и сроки предоставления.
Высшая судебная инстанция напомнила, что указывала ранее на потребность сбалансированного учета интересов пациентов, их супругов, родственников и других лиц в вопросах доступа к медицинской информации пациента в случае его смерти. Так, если сведения о причине смерти и диагнозе пациента доступны заинтересованному лицу в силу закона, сохранение в тайне от него информации о принятых мерах медицинского вмешательства, в том числе о диагностике, лечении и назначенных препаратах, не может во всех случаях оправдываться необходимостью защиты врачебной тайны, особенно с учетом мотивов и целей обращения за такими сведениями.
«В подобных ситуациях суд при подготовке гражданского дела к разбирательству, правоохранительные органы – при решении вопроса о возбуждении уголовного дела, а прокурор – при проведении проверки в порядке надзора за соблюдением прав и свобод человека и гражданина могут на основе принципов соразмерности и справедливости принять решение о необходимости ознакомить заинтересованное лицо со сведениями, относящимися к истории болезни умершего пациента, в той мере, в какой это необходимо для эффективной защиты прав заявителя и прав умершего (Определение № 1275-О)», – указано в постановлении.
КС также подчеркнул, что несмотря на несколько десятков принятых поправок в Закон об основах охраны здоровья, ни одна из них не была направлена на совершенствование нормативного регулирования доступа заинтересованных лиц к медицинской документации умершего пациента. Вследствие этого сложилось неоднозначное, нечеткое и противоречивое правовое регулирование, что не соответствует Конституции.
В этой связи Суд признал оспариваемые законоположения неконституционными в той мере, в какой неопределенность их нормативного содержания не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его согласии на медицинское вмешательство.
Признавая дело заявительницы подлежащим пересмотру, КС указал на необходимость внесения изменений в законодательство, позволяющих нормативно определить условия и порядок доступа к указанным сведениям. До принятия таких поправок заинтересованные лица вправе незамедлительно получать копии (электронные версии) медицинских документов. Отказ в их выдаче, подчеркивается в постановлении, допустим, только если пациент при жизни выразил запрет на раскрытие соответствующей информации.
Эксперты оценили практическую значимость постановления
Комментируя «АГ» постановление, председатель Комиссии по вопросам определения размеров компенсации морального вреда АЮР, адвокат Ирина Фаст отметила его огромное значение для практики. «Дело в том, что основное количество обращений в связи с “врачебными ошибками” поступает от родственников, которые не понимают, что именно произошло с их близким, – пояснила она. – По определенным причинам доверия к пояснению врачей нет, и люди идут “искать правду”».
В таких случаях, подчеркнула эксперт, можно проконсультироваться у независимого эксперта, выяснить причину трагедии, но все консультации возможны лишь при наличии медицинских документов. А их, в свою очередь, могут выдать только следственным органам или по запросу суда. «Людям приходится идти за ответом сразу в СК или суд. Такой замкнутый круг порождает большое количество ненужной работы и эмоций», – считает она.
Врачебное сообщество, добавила Ирина Фаст, говорит о «потребительском экстремизме», пациенты – о бездушии здравоохранения. «Возможность добросовестно разобраться без привлечения госорганов – самое важное последствие вынесенного КС постановления. Теперь у всех будет больше возможностей для медиативного разрешения конфликта», – резюмировала адвокат.
Адвокат АБ «Ахметгалиев, Хрунова и партнеры» Рамиль Ахметгалиев также считает постановление ценным для практики: «Занимаясь подачей жалоб в КС, я обратил внимание, что Суд стал чаще и настойчивее обращать внимание правоприменителя на свои ранее высказанные правовые позиции. В данном постановлении он подчеркнул, что по этому вопросу разъяснение было дано еще в 2015 г. и, несмотря на это, законодатель не принял никаких мер, а в части толкования также наблюдается беспорядок».
Эксперт добавил, что в своей практике неоднократно сталкивался с подобными ситуациями, в частности защищая интересы погибших призывников. «Отказы в предоставлении тех или иных документов затрудняли работу по отстаиванию интересов истца, – пояснил он. – Иногда медучреждения выдают документы, если у адвоката возникают вопросы, но чаще отказывают. Теперь можно будет прямо ссылаться на постановление КС – до тех пор, пока не будут приняты соответствующие поправки в законодательство».
Адвокат также обратил внимание на позицию КС, касающуюся поиска баланса интересов пациента и его родственников. «Высшая судебная инстанция указала на необходимость учитывать как право на частную жизнь пациента даже после его смерти, так и права родственников на более тщательное расследование обстоятельств смерти либо инициирование такового в случае сомнений в качестве оказанной медпомощи. КС очень подробно разобрал эти аспекты, сославшись, в том числе, на международные судебные акты, весомую лепту в которые внесло заключение Института права и публичной политики», – резюмировал Рамиль Ахметгалиев.
Как заметила адвокат АП Челябинской области Елена Цыпина, получить медицинскую информацию в отношении умерших лиц, действительно, было очень сложно. Такие ситуации, пояснила она, возникали, когда родственники и близкие умерших полагали, что тем при жизни не была оказана надлежащая медпомощь, и желали бы получить достаточную информацию по этому поводу.
«Однако законных оснований на получение такой информации не было ввиду прямого запрета, закрепленного в п. 2 ст. 13 Закона о здравоохранении», – добавила эксперт. В соответствии с данной нормой разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, не допускалось.
«Анализируя данное ограничение буквально, должностные лица медучреждений после смерти пациента не имели права разглашать факты обращения за медпомощью, диагноз, данные о состоянии здоровья и другие сведения, составляющие врачебную тайну. На основании этого запрета родственникам и родным пациента, умершего при оказании медпомощи, отказывали в предоставлении информации», – отметила Елена Цыпина.
Адвокат подчеркнула, что попытка получить такую информацию через суд также не приносила положительного результата – в подавляющем большинстве случаев суды отказывали в удовлетворении требований об обязании медучреждений выдать копии документов из истории болезни умершего пациента. Судебная практика также подтверждала, что смерть не приводит к прекращению режима конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, а родственники или другие заинтересованные лица не имеют возможности получить от должностных лиц медучреждений указанные сведения. При этом суды не учитывали ни характер взаимоотношений между заявителем и умершим пациентом, ни предоставленные первым доводы и мотивы, ни прочие обстоятельства, имеющие отношение к делу. «Однако даже в том случае, когда суды первой инстанции принимали положительные решения по данному вопросу, вышестоящие инстанции, как правило, отменяли их», – отметила она.
Эксперт добавила, что КС также придерживался такой позиции. На практике при отказе в получении медицинской документации в отношении умершего родственники вынуждены были обращаться в следственные органы и прокуратуру. «Этот механизм долгий, затратный по времени. Кроме того, не у каждого было желание обращаться в правоохранительные органы в силу недоверия к ним. Получался замкнутый круг», – пояснила она.
«Что случилось в этот раз, сказать трудно. Но случился прорыв в реализации конституционных прав заинтересованных лиц, и это радует, – резюмировала Елена Цыпина. – Данное постановление позволит родным и близким получать необходимую медицинскую информацию без каких-либо сложностей и, как мне представляется, снимет излишнюю напряженность во взаимоотношениях граждан и медучреждений».
Управляющий партнер, руководитель судебно-арбитражной практики юридической группы «Ремез, Печерей и партнеры», корпоративный и медицинский юрист Анжелика Ремез поделилась воспоминаниями из детства, которые у нее вызвало данное постановление: «Когда я не слушалась маму и не убирала в комнате, наступало возмездие в виде большой кучи всего этого посреди комнаты и приказа разобрать ее, иначе мне что-нибудь будет нельзя».
Эксперт пояснила, что КС неоднократно указывал на необходимость определения порядка и условий предоставления документации и информации членам семьи умерших пациентов, но его рекомендации так и не были исполнены. «Поэтому Суд создал условия, при которых законодатель больше не сможет оставлять этот вопрос “на потом”», – отметила она. Юрист подчеркнула, что правила, при соблюдении которых будут выдаваться копии документов, необходимы родственникам умерших больных – например, при изучении генетических вопросов, в наследственных спорах. «Посмотрим, что появится, но сейчас это “окно” для близких родственников и супругов открыто настежь», – добавила она.
По словам Анжелики Ремез, многие ее «коллеги по медицинскому цеху» предполагают увеличение количества споров, связанных с умершими пациентами. «Я считаю иначе, – отметила она, – поскольку среднее количество гражданских дел год от года сильно колеблется. Я бы даже ожидала снижения числа дел, направляемых в суды и правоохранительные органы. В моей практике есть несколько дел, инициированных родственниками умерших пациентов только по той причине, что иного пути ознакомления с медицинской документацией у них не было. Впоследствии такие процессы либо проигрывались истцами, либо исковые заявления отзывались, ибо их цель была достигнута».
Сам по себе отказ в предоставлении документации, подчеркнула эксперт, только злит людей, и без того находящихся в тяжелом эмоциональном состоянии. «Тех, кто намерен судиться по поводу медицинской помощи, оказанной умершим близким, врачебная тайна никогда не останавливала – они либо подавали заявление в правоохранительные органы или сразу иск в суд, а те, в свою очередь, изымали всю документацию. Теперь медучреждениям предстоит в этом вопросе немного перестроиться и четко запомнить, кто является близкими родственниками, запросы которых они обязаны будут отрабатывать», – подытожила она.
Адвокат АБ «Мусаев и партнеры» Надежда Ермолаева считает постановление сбалансированным актом, отвечающим давно назревающим в обществе вопросам. «Прежде всего, следует оговориться, что это отнюдь не первый акт, в котором КС затронул вопросы медицинской тайны, что свидетельствует о том, что определенная двусмысленность в нормах все-таки есть», – заметила она.
По мнению эксперта, КС принял соломоново решение о том, чтобы признать положения закона не соответствующими Конституции в той степени, в которой они позволяют двоякое и двусмысленное толкование случаев правомерности раскрытия сведений, составляющих медицинскую тайну умершего. «Также считаю очень важным подчеркнуть, что постановление очень близко по духу и по стилю практике ЕСПЧ по ст. 8 Конвенции, регулирующей, в числе прочего, право гражданина на конфиденциальность информации, – пояснила Надежда Ермолаева. – Ключевым понятием в этой практике является не только понятие прозрачности и недвусмысленности нормы закона, но и соблюдение общественного баланса между частным и публичным, между защитой права гражданина и общественно значимым интересом – например, объективным и беспристрастным расследованием причин, которые привели к смерти гражданина. Именно на эти категории и опирался КС».
Адвокат подчеркнула, что важно помнить и о том, что ситуация, с которой столкнулась заявительница жалобы в КС, может порождать разговоры не только о потенциальной применимости к ее делу ст. 8 Конвенции, но и ст. 3, запрещающей жестокое и бесчеловечное отношение. «У ЕСПЧ есть весьма обширная практика по делам, когда случаи смерти людей при подозрительных обстоятельствах не расследовались или расследовались явно неэффективно, в то время как близкие покойных годами томились в неведении о том, что на самом деле произошло с их родными», – отметила она. ЕСПЧ нередко признает, что подобное расследование причиняет родственникам покойного страдания, достигающие порога жестокости, позволяющего применить к делу ст. 3 Конвенции. «Вынесенное КС постановление позволяет надеяться, что решения правоохранительных и судебных инстанций будут пересмотрены в установленном процессуальным законом порядке, а соответствующий правовой спор будет урегулирован на национальном уровне», – резюмировала Надежда Ермолаева.
