Как не лишиться медпомощи после переезда?

Полис ОМС

Зачем нужен полис ОМС?

Каждый гражданин РФ имеет право получать медицинскую помощь бесплатно (ст. 41 Конституции РФ). Это право обеспечено его страхованием в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (ст. 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ)).

Сведения о застрахованных лицах учитывают в форме Единого регистра застрахованных лиц (Приказ Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 г. № 29н). Региональные сегменты этого регистра ведут территориальные фонды ОМС субъектов РФ. Они вносят сведения на основании данных, полученных от страховых компаний, медицинских организаций, военных комиссариатов, налоговых органов и других госорганов.

Как присоединиться к системе ОМС?

В каждом субъекте РФ граждан страхуют в системе ОМС юрлица, у которых есть лицензия на осуществление медицинского страхования по виду деятельности «обязательное медицинское страхование». Ознакомиться с перечнем таких страховых компаний по каждому региону можно на сайте Федерального ФОМС в разделе «Реестр страховых медицинских организаций».

Из данного перечня гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию, в которой он будет застрахован по системе ОМС. Для этого нужно подать заявление о выборе страховой медицинской организации. Менять ее можно раз в год. В таком случае нужно не позднее 1 ноября подать заявление о замене страховой медицинской организации. Если меняется место жительства, заявление можно подавать чаще и без привязки к дате (п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). За несовершеннолетних детей страховую компанию выбирают их законные представители.

С 1 декабря 2022 г. заработает правило: если гражданин не подал заявление о выборе страховой медицинской организации, его застрахуют в страховой, которую определит территориальный фонд субъекта РФ. Такой порядок распространится и на случаи, когда прежняя страховая компания прекратила свою деятельность в системе ОМС, а новую застрахованный гражданин так и не выбрал. Страховая компания будет обязана в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда письменно сообщить застрахованному гражданину о факте страхования и необходимости получить полис ОМС.

Как избежать проблем с ОМС при переезде?

С 1 декабря порядок определения страховой компании территориальным ФОМС будет действовать и для тех, кто переехал в другой регион, но не обратился с заявлением о выборе новой страховой компании (ч. 5.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). Таких граждан передадут в страховую компанию, выбранную территориальным ФОМС с учетом загрузки страховых.

Однако на практике могут возникать сложности при получении медицинской помощи по ОМС в новом регионе – есть риск, что бесплатно окажут помощь только в рамках базовой программы ОМС (п. 175 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н). Это связано с тем, что территориальный фонд не сможет определить для гражданина страховую медицинскую организацию до тех пор, пока сведения о приезжем не поступят в региональный регистр застрахованных лиц. Своевременная подача заявления о выборе страховой компании или заявления о внесении сведений в региональный регистр предупредит эту проблему.

Что делать с полисом ОМС при переезде?

В случае переезда гражданину следует проверить, работает ли его страховая компания по ОМС в регионе нового места жительства. Эту информацию можно найти в реестре страховых медицинских компаний, размещенном на сайте ФОМС.

Если страховая компания обслуживает регион нового места жительства, достаточно сообщить ей о смене адреса проживания. Сделать это нужно в течение месяца со дня переезда (п. 3 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ). В противном случае могут возникнуть сложности с прикреплением к медицинской организации по новому месту жительства.

Так, одному гражданину пришлось обратиться в суд, чтобы медицинское учреждение заставили принять его на медобслуживание. Он утверждал, что долгое время безвыездно проживал в Москве. Однако его полис ОМС был зарегистрирован на территории другого региона. Истец не представил доказательств того, что он уведомил страховую организацию о смене места жительства для перевода в Московский городской фонд ОМС. Суд отказал гражданину в удовлетворении его требований. Это решение поддержала апелляционная инстанция (Апелляционное определение Московского городского суда от 14 января 2019 г. по делу № 33-625/2019).

Если прежняя страховая компания не обслуживает регион нового места жительства, то придется выбрать другую страховую медицинскую организацию и оформить новый полис ОМС. Это также нужно сделать в течение месяца (п. 4 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ).

Почему выгодно уведомить страховую компанию о новом месте жительства?

Правительство РФ в конце каждого года утверждает базовую программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи для граждан на будущий год и плановый период следующих двух лет. По этой программе права застрахованных лиц на бесплатную медпомощь едины на всей территории России (ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

На основе этой программы субъекты РФ формируют свои территориальные программы ОМС (ст. 36 Закона № 326-ФЗ). Каждый регион вправе дополнять перечень страховых случаев, при наступлении которых лечение будет оплачиваться страховой медицинской организацией по системе ОМС (ч. 7 ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

Обычно благодаря дополнительному финансированию региона в территориальной программе ОМС существенно расширены перечень и формат медицинских услуг. Например, за счет средств бюджета Москвы финансируется иммунизация детей против ротавирусной инфекции, PC-инфекции, ветряной оспы. В текущую базовую программу ОМС такие процедуры не входят. По ней оплачивается только иммунизация по национальному календарю профилактических прививок (Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505). Так что в интересах гражданина своевременно уведомить страховую компанию о новом месте жительства.

Как подать заявление о выборе или замене страховой компании?

Заявление о выборе или замене страховой медицинской организации можно подать в офисе страховщика как лично, так и через представителя по доверенности. Также можно подать заявление через портал госуслуг или сайт территориального ФОМС (п. 7 Правил ОМС). В последнем случае заявление должно быть подписано усиленной квалифицированной электронной подписью застрахованного лица или его законного представителя.

Помимо заявления в страховую компанию необходимо предоставить паспорт, СНИЛС и полис ОМС. Для ребенка до 18 лет – свидетельство о рождении (или паспорт ребенка), СНИЛС, полис ОМС и паспорт законного представителя.

Если гражданин ранее получил пластиковый (электронный) полис ОМС, для внесения новых сведений понадобится ПИН-код, который ему сообщили в письме при выдаче данного полиса. Это нужно, чтобы подтвердить, что информация вводится с ведома владельца полиса ОМС (п. 33 Правил ОМС). Если ПИН-код утерян, необходимо обратиться с паспортом и полисом в страховую компанию, где был получен пластиковый полис ОМС. Ее сотрудники помогут восстановить данные.

В бумажный полис ОМС внесут изменения без выдачи нового бланка (отметки проставят на обратной стороне бланка полиса ОМС).

Прикрепление к поликлинике

Почему нельзя выбрать любую поликлинику?

Следующий шаг после регистрации в системе ОМС другого региона – обращение в поликлинику с заявлением о выборе медицинской организации.

Медицинская помощь организована по территориально-участковому принципу (Приказы Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. № 366н и от 15 мая 2012 г. № 543н). Руководители медицинских учреждений распределяют население по участкам с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан (на одного участкового терапевта – 1700 человек в возрасте 18 лет и старше¹, на одного педиатра – 800 детей в возрасте от 0 до 18 лет²).

Это значит, что прикрепиться нужно будет к поликлинике по месту жительства. Если обратиться не по месту жительства, поликлиника скорее откажет в прикреплении со ссылкой на загруженность терапевтов и педиатров. Суды считают такие отказы обоснованными (например, Определение Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 16 декабря 2019 г. № 88-1202/2019).

Как прикрепиться к поликлинике?

Бланк заявления о прикреплении можно получить в поликлинике. Также понадобятся копии паспорта с данными о прописке, полиса ОМС и СНИЛС. Если новый адрес не указан в паспорте, нужно взять с собой копию свидетельства о регистрации по месту пребывания.

С 1 декабря 2022 г. при обращении за медицинской помощью в поликлинику по месту прикрепления можно будет предъявлять лишь паспорт или свидетельство о рождении (если медпомощь нужна ребенку). По этим документам сотрудник поликлиники должен будет найти нужного пациента в региональном сегменте единого регистра застрахованных (так называемый цифровой полис обязательного медицинского страхования).

Как прикрепиться к женской консультации или детской поликлинике?

Порядок смены женской консультации тот же, что и поликлиники, – особенностей нет. Встать на учет нужно по новому месту жительства.

Чтобы прикрепить ребенка к детской поликлинике по новому месту жительства, законный представитель должен обратиться туда с заявлением. Также понадобятся копии свидетельства о рождении ребенка (или паспорта ребенка), СНИЛС, полиса ОМС и копия паспорта законного представителя.

Что делать с медицинской картой?

При переезде важно учитывать: медицинскую документацию из старой поликлиники в новую поликлинику другого региона не передадут. Это возможно только внутри одного региона. Потому о сохранении медкарты придется позаботиться самому.

Запросите выписку из медкарты или получите ее копию:

• в каждой поликлинике прежнего региона проживания, где вы наблюдались;
• в стоматологии;
• в частных клиниках, где получали платные медицинские услуги;
• в женской консультации;
• в детской поликлинике (для ребенка).

Беременные женщины вправе запросить выписку или копию медицинской карты беременной и родильницы, если еще не получена обменная карта.

За подготовку и выдачу таких документов медицинские организации не вправе взимать плату. Их вы предоставите в медучреждения по новому месту жительства.

Куда обращаться с вопросами о получении медпомощи по ОМС?

Страховые компании контролируют объемы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи по ОМС. Каждый застрахованный гражданин имеет право на информационное сопровождение на всех этапах оказания медпомощи.

По вопросам, связанным с получением медицинской помощи в рамках системы ОМС, следует обращаться в свою страховую компанию. Это можно сделать и в том случае, если вы полагаете, что медицинская организация нарушает ваши права.