17 мая в Москве в гибридном формате прошла III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела: актуальные медико-правовые вопросы и экспертная оценка», организованная Российским центром судебно-медицинской экспертизы Минздрава России. Директор РЦСМЭ, главный внештатный специалист по судмедэкспертизе Минздрава России Игорь Макаров в своем приветственном слове отметил, что в настоящее время отмечается тенденция к снижению числа судебных экспертиз, назначаемых в Центре по вопросам, связанным с оказанием медпомощи.
Заместитель директора по экспертной работе РЦСМЭ, д.м.н. Леонид Шмаров посвятил свое выступление анализу комиссионных судмедэкспертиз. Он напомнил, что такие экспертизы в соответствии со ст. 83 ГПК РФ назначаются судом для установления обстоятельств двумя или более экспертами в одной области знания. Согласно ст. 200 УПК РФ комиссионная судебная экспертиза производится не менее чем двумя экспертами одной специальности. Комиссионный характер судебной экспертизы определяется органом или лицом, назначившим ее, либо руководителем государственного судебно-экспертного учреждения.
Проведя анализ судмедэкспертиз, выполняемых по материалам уголовных и гражданских дел, Леонид Шмаров выявил основные проблемы, возникающие на всех этапах их выполнения. Он привел некоторые «камни преткновения» при проведении судмедэкспертизы по вопросу оказания медпомощи: на какие вопросы должна или не должна отвечать комиссия экспертов; чем пользоваться при оценке оказанной медпомощи; оценка тяжести вреда, причиненного здоровью человека недостатками оказания медпомощи; оценка возможности или вероятности наступления благоприятного исхода; оценка безопасности медпомощи. Спикер отметил, что существуют отдельные мнения, что нельзя оценивать правильность оказания медпомощи при отсутствии нормативного правового акта, регламентирующего ее оказание при исследуемом заболевании.
Заведующий кафедрой судебной медицины Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, д.м.н. Андрей Ковалёв в своем выступлении подробно остановился на проблеме ненадлежащего оказания медпомощи. Он привел основные вопросы, решаемые в процессе проведения судмедэкспертиз, назначенных по факту ненадлежащего оказания медицинские помощи, а также примеры основных ошибок, допускаемых экспертами при выходе за пределы своей компетенции. Спикер подчеркнул, что эксперт может сделать вывод о невозможности решения вопроса, поставленного перед ним следователем или судом, например при отсутствии необходимой методики исследования, неполноте или некачественности объектов, представленных на исследование, и пр.
Доклад по теме предотвращения конфликтных ситуаций в случаях, связанных с врачебными ошибками или ненадлежащим оказанием медпомощи, представила старший преподаватель кафедры судебной медицины и медицинского права Российского университета медицины, к.м.н. Елена Черкалина. Она указала, что проблемы возникновения, разрешения и предотвращения конфликтов, которые возникают при медицинском обслуживании, сегодня становятся все более актуальными и без единого подхода нельзя полностью выяснить и изучить все причины и механизмы конфликтов и все тенденции конфликта.
По мнению докладчика, установление контакта с пациентом, создание доверительной обстановки, детальное обсуждение и разбор всех возникших вопросов помогут врачам любой специальности, в том числе и специалистам в области травматологии и ортопедии, решить любую конфликтную ситуацию и не доводить ее до судебного разбирательства. Елена Черкалина отметила, что медпомощь может вызвать и развивать конфликты, которые могут быть условно разделены на две категории: неюридические и юридические. Причины конфликтов в первой группе различны, в большинстве случаев связаны с нарушением социальных взаимодействий субъектов таких отношений. В этих ситуациях преобладает межличностный конфликт пациента и медработника. Конфликты же юридического характера протекают в сфере правовых отношений и могут быть урегулированы и разрешены только юридическими средствами, процедурами.
Спикер указала: поскольку правонарушение является видом социальной конфликтности, для дифференциации нужно определить, какие элементы конфликта имеют правовую природу и какими правовыми институтами можно рассмотреть и разрешить конфликт. Но не все юридические конфликты изначально возникают в правовом поле. Трансформация обычных социальных конфликтов в юридические может быть проведена в ходе медицинского обслуживания, когда одна сторона совершает действия, имеющие юридические последствия, или когда они нарушают существующие законы, или конфликтующие, например, не смогут найти самостоятельно решение и нуждаются в обращении в судебное учреждение, заметила Елена Черкалина.
По ее мнению, одним из главных направлений деятельности по противодействию конфликтов в медицине является формирование юридической культуры, правосознания будущего врача и практикующего медработника. На данный момент актуальны необходимость создания правовой аттестации медсотрудников, для которых не возникает сомнений в авторитете права, сознательная потребность в сочетании правовых норм с ценностями нравственности и биоэтики и взаимодействия с пациентами не только на профессиональном, но также на правовом уровне, полагает докладчик.
Профессор, заслуженный деятель науки РФ, почетный работник высшего профессионального образования РФ, академик РАЕН, заведующий кафедрой судебных экспертиз МГЮА им. О.Е. Кутафина, д.ю.н. Елена Россинская выступила с докладом о судебно-экспертных ошибках в условиях цифровой трансформации объектов судебных экспертиз и экспертных методик. Она пояснила, что глобальные процессы цифровизации дали новый импульс развитию IT-технологий в судебно-экспертной деятельности вследствие замены традиционных аналоговых способов отображения объектов судебных экспертиз качественно новыми объектами, представленными в цифровом виде, – цифровыми следами, а также использованием при производстве судебных экспертиз алгоритмов искусственного интеллекта. Это породило целый ряд теоретических, правовых и организационных проблем, в числе которых немаловажное значение имеют экспертные ошибки.
Елена Россинская считает, что эксперт должен осуществлять исследования на строго научной и практической основе. В то же время ошибки, допущенные экспертом в процессе производства экспертизы и подготовки заключения по ее результатам, могут сделать это доказательство ничтожным. «Любые действия с использованием компьютерных систем и их сетей оставляют следы в виде структур компьютерной информации – цифровые следы в оперативной памяти компьютера, на носителях информации различных типов, на линиях связи и в коммутаторах. Характерные экспертные ошибки процессуального характера для экспертиз цифровых следов: выход эксперта за пределы своей компетенции; выражение экспертной инициативы в не предусмотренных законом формах; самостоятельное собирание материалов и объектов экспертизы», – указала она.
Заслуженный врач Республики Татарстан, руководитель отдела судебно-медицинских исследований Судебно-экспертного центра СК РФ, д.м.н. Валерий Спиридонов в своем выступлении осветил базовые проблемы организации и проведения судмедэкспертиз по неблагоприятным исходам оказания медпомощи. Они связаны как с организационными, так и теоретическими вопросами, что приводит к их вариативности и необходимости назначения и проведения повторных и дополнительных экспертиз, а также увеличивает нагрузку на экспертные учреждения.
Валерий Спиридонов пояснил, что существуют следующие базовые проблемы назначения и проведения комплексной судмедэкспертизы по неблагоприятному исходу оказания медпомощи: выбор экспертного учреждения – государственное или негосударственное; стоимость; сроки; название экспертизы – комиссионная или комплексная; общие выводы или раздельные; экспертиза качества медпомощи; привлечение врачей-экспертов; их количество; критерии отбора (стаж, ученая степень и др.); стоимость их работы; обязательность повторных исследований; теоретические проблемы: понятийный аппарат, установление связей.
Академик РАЕН, профессор кафедры судебной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, д.м.н. Владимир Исаков пояснил, что экспертиза качества медпомощи – отдельный, самостоятельный вид медицинских экспертиз и проводится экспертом качества медпомощи, включенным в территориальный Реестр экспертов качества медицинской помощи. Он отметил, что эта экспертиза не является процессуальным действием. Задачами таких экспертиз являются установление причинно-следственных связей процесса и результатов; рациональное использование финансовых (материальных) затрат; оценка удовлетворенности пациента или его родственников (защита прав застрахованных). Спикер обратил внимание, что экспертиза качества медпомощи – это лицензионная деятельность.
Владимир Исаков указал, что, проводя судмедэкспертизу по «врачебному делу», экспертная комиссия в первую очередь должна анализировать соблюдение при оказании медпомощи пациенту порядков оказания медпомощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медпомощи, а также руководствоваться критериями оценки качества медпомощи, утвержденными Минздравом России.
Заведующий организационно-методическим отделом Нижегородского областного бюро судебно-медицинской экспертизы Светлана Мартус рассказала о комиссионной судмедэкспертизе как основе установления дефектов оказания медпомощи. Докладчик представила анализ работы отдела сложных экспертиз бюро за пять лет по делам, связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Рассмотрены наиболее актуальные проблемы, возникающие при производстве комплексных экспертиз с привлечением врачей узких специальностей. Анализируя количество комиссионных экспертиз, Светлана Мартус отметила, что в каждом году количество экспертиз по дефектам оказания медпомощи назначается больше по уголовным делам, чем по гражданским, однако эта разница уменьшается.
Доцент кафедры судебной медицины Самарского государственного медицинского университета, к.м.н. Сергей Куликов в своем докладе, на основе научно-практических разработок в организации судебно-экспертного процесса и апробации их применения в экспертной практике, выдвинул ряд предложений, направленных на оптимизацию данного вида медико-экспертной работы. В частности, предложена оригинальная форма структурирования исследовательской и аналитической частей судебноэкспертных заключений рассматриваемого характера. Выделен основной строительный элемент экспертно-исследовательского анализа – «Медицинское мероприятие». Что позволяет правосудию всесторонне проанализировать ситуацию обстоятельств медицинской деятельности и дать ей надлежащую юридическую квалификацию.
Начальник Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, главный внештатный специалист по судмедэкспертизе Минздрава России в Дальневосточном федеральном округе, к.м.н. Александра Голубева рассказала, что экспертизы по так называемым врачебным делам проводятся в отделе сложных экспертиз с привлечением высококвалифицированных специалистов клинического профиля. Дефекты оказания медпомощи относятся к компетенции клиницистов и выявляются более чем в половине случаев. Привлечение узких специалистов к производству экспертизы требует отдельной научной проработки. По словам докладчика, на этапе выявления дефекта оказания медпомощи большую роль играют личность внештатного специалиста клинического профиля, как специальные познания, так и принципиальная гражданская позиция, не предусматривающая так называемую «корпоративность».
О некоторых сложностях взаимодействия Бюро СМЭ и судов при производстве судмедэкспертиз по гражданским делам и путях их преодоления рассказал начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы минздрава Хабаровского края Анатолий Нестеров. Он сообщил о существующих на практике нарушениях нормативных и правовых документов федеральными судьями при назначении судмедэкспертиз по гражданским делам, в случаях когда необходимо установить наличие или отсутствие фактов ненадлежащего оказания медпомощи.
Врач-судмедэксперт отделения судмедэкспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников отдела сложных судмедэкспертиз РЦСМЭ Ляна Ошроева в своем выступлении затронула тему проблемных аспектах заключений экспертов. Она подчеркнула, что проблема единого подхода к формированию заключения эксперта в практической деятельности является нерешенной, несмотря на наличие законодательно закрепленных принципов судебно-экспертного исследования – объективности, всесторонности, полноты исследования. Докладчик отметила, что назначение и проведение повторных комиссионных судмедэкспертиз часто связаны с неполнотой выводов предыдущей экспертизы, отсутствием ссылок на методические источники, наличием внутренних противоречий.
Ляна Ошроева считает, что необходимо тесное взаимодействие между судмедэкспертами и судебно-следственными органами, прежде всего на стадии назначения экспертизы по материалу «врачебного дела». Необходима выработка единого подхода к решению основных вопросов, касающихся оценки допущенных недостатков оказания медпомощи, таких как причинно-следственная связь и др. Также, как отметила докладчик, необходима выработка единого понятийного аппарата, общего для судмедэкспертов и судебно-следственных органов.
