20 марта в Госдуму внесен проект поправок в Закон об основах охраны здоровья граждан в РФ и ст. 1 Закона о защите прав потребителей (законопроект № 580179-8). Согласно пояснительной записке поправки разработаны в целях повышения престижа врачебной профессии и декриминализации деятельности по оказанию медицинской помощи.
Авторы поправок отметили: в Законе об основах охраны здоровья граждан термин «медицинская услуга» имеет узконаправленный сегмент для формирования стандартов, клинических рекомендаций, прохождения разрешительных процедур, а также в целях оплаты медицинской помощи в рамках как ОМС, так и предоставления платных услуг населению. В целях исключения двойного и неоднозначного толкования проектом предлагается изменить наименование терминов «медицинская помощь» и «медицинская услуга».
Так, «медицинскую помощь» предлагается определить как «медицинское вмешательство или их комплекс, как сами действия по оказанию помощи гражданам». В случае принятия поправок отношения по оказанию медпомощи, в том числе правила и условия ее оказания, права и обязанности, а также ответственность медработников будут регулироваться только нормами специального законодательства.
Понятие «медицинская услуга» предлагается употреблять исключительно в целях финансового обеспечения оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, лицензирования медицинской деятельности, статистического наблюдения в сфере здравоохранения, а также в номенклатурах и стандартах в сфере здравоохранения.
Как указано в пояснительной записке, применение в настоящее время к медицинской деятельности термина «услуга» влечет распространение на указанные отношения положений Закона о защите прав потребителей. На практике это означает, что к отношениям по оказанию медицинской помощи возможно применение общеизвестного правила – «потребитель всегда прав», поскольку услуга в рамках данного закона подразумевает удовлетворение требований потребителя.
Также отмечается, что медицинская помощь согласно ст. 6 Бюджетного кодекса РФ относится к государственной (муниципальной) услуге, а с точки зрения ГК медицинская помощь, оказываемая в рамках договора, также является услугой. Так как согласно ст. 39 и 39.1 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская помощь в рамках ОМС оказывается медицинской организацией на основании договора между данной организацией и страховой медицинской организацией об оказании и оплате медпомощи по ОМС, такие договоры также подпадают под регулирование ГК, а сам факт оказания медпомощи может быть расценен как оказание такой медицинской организацией соответствующих услуг.
В связи с этим законопроект включает положения, согласно которым взаимоотношения между медработником и пациентом при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи не подпадают под регулирование Закона о защите прав потребителей, за исключением ситуаций, связанных с оказанием медорганизацией государственных (муниципальных) услуг, а также с исполнением медицинской организацией своих обязательств по договору об оказании медпомощи и ее оплате в рамках ОМС.
Кроме того, следствием подмены терминов «услуга» и «медицинская помощь» в Законе об основах охраны здоровья граждан стало применение к медицинской деятельности в уголовно-правовых отношениях ст. 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» УК РФ. Наиболее часто против медработников возбуждаются уголовные дела по ст. 109 и 118 (причинение смерти по неосторожности и причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) УК. Однако в последнее время стала формироваться практика привлечения врачей к уголовной ответственности по ст. 238 УК, указано в пояснительной записке.
Основной причиной формирования практики применения к медицинской деятельности ст. 238 УК является то, что медицинская помощь определена через услугу, отметили авторы проекта поправок. Суды, рассматривая данную категорию дел, в большинстве случаев ссылаются на нормы Закона об основах охраны здоровья граждан, устанавливающие понятие «медицинская услуга» (к примеру, кассационное определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 3 марта 2022 г. № 77-1044/2022). На практике это приводит к осуждению врачей не за совершение врачебной ошибки, а за якобы умышленное несоблюдение требований к оказанию конкретного вида медицинской услуги. Срок давности привлечения к уголовной ответственности по ст. 238 УК составляет до 10 лет, наказание – до 10 лет лишения свободы. В результате сложилась ситуация, когда врачи боятся брать на себя риск наступления тех или иных последствий, хотя спасение жизней – это зачастую действия, предполагающие обоснованный риск, подчеркивается в пояснительной записке.
Авторы поправок полагают, что предлагаемые законопроектом положения позволят ограничить применение ст. 238 УК в отношении медработников, сохранив при этом ответственность медицинской организации перед пациентом за исполнение своих обязательств, определенных законодательно.
В комментарии «АГ» адвокат коллегии адвокатов Чувашской Республики «Иванов, Ильин и партнеры» Роман Шпак отметил, что вопрос декриминализации медицинской помощи назрел давно. Согласно п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медорганизациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. Как отметил эксперт, Пленум ВС разъяснил, что если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются специальными законами РФ, содержащими нормы гражданского права, то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами.
Роман Шпак подчеркнул: ответственность по ст. 238 УК наступает при условии, что опасность товаров, продукции, работ или услуг для жизни или здоровья человека является реальной. Состав рассматриваемого преступления, по мнению адвоката, сконструирован как формальный, и последствия не являются обязательным признаком объективной стороны состава преступления. Они могут иметь место, однако учитываются лишь при индивидуализации наказания. «Возникает ключевой вопрос: является ли оказание медицинской помощи услугой? Количество случаев привлечения медработников к ответственности по рассматриваемой статье УК стремительно растет. Положения ст. 238 УК превратились для медработников и руководителей медицинских организаций в дамоклов меч. Одна из причин заключается в бланкетном характере диспозиции ст. 238 УК, предполагающей необходимость обращения к иным нормативным положениям, не имеющим правовой определенности в части регулирования медицинской помощи и услуги», – полагает эксперт.
Роман Шпак добавил, что неоднократно участвовал в качестве защитника в делах о привлечении врачей к уголовной ответственности по ст. 238 УК и на практике знаком с этой проблемой. «Согласен с авторами проекта в том, что наметившаяся тенденция носит опасный и негативный характер и может оказать весьма пагубное воздействие на систему здравоохранения и качество оказания медицинской помощи. Врачи будут вынуждены проводить лечение консервативными методами, не прибегая к обоснованному риску при спасении жизни пациентов», – заключил он.
Адвокат Адвокатской конторы № 10 Нижегородской областной коллегии адвокатов Ирина Батурина согласилась с авторами законопроекта в одном: медицинская деятельность является особой категорией, ведь врачи, оказывая пациенту медпомощь, в большинстве случаев действительно не выполняют чей-либо заказ на услугу.
«Противоречивым представляется мнение авторов законопроекта о том, что основной причиной формирования практики применения к медицинской деятельности ст. 238 УК является то, что медпомощь определена как услуга, поскольку вне зависимости от того, какая помощь оказывается пациенту, она должна отвечать его интересам и быть безопасной, с учетом разумных и обоснованных рисков. Также, вне зависимости от того, является ли полученная пациентом помощь платной или бесплатной для него, она носит возмездный характер, а следовательно, отвечает определению услуги», – считает эксперт.
По мнению Ирины Батуриной, исключение медицинской помощи из сферы услуг не изменит базовых принципов ее оказания, поскольку умышленное несоблюдение медработниками требований к оказанию пациенту конкретного вида медицинской услуги является нарушением правила о безопасности медицинской деятельности. В то же время, добавила она, вопрос умысла в действиях медработников должен оцениваться применительно к каждому событию.
Адвокат коллегии адвокатов НСО «Полковников, Тарасюк и партнеры» Вадим Делов оценил законопроект критически. «Чтобы врач не нарушил права пациента или не причинил ему вред, действуют меры государственного контроля, внутреннего контроля качества в учреждениях, работают профессиональные ассоциации. В исключительных случаях в отношениях “врач – пациент” разбираются правоохранительные органы и суд. Медицинское сообщество озабочено этой проблемой. Однако путь, предлагаемый авторами законопроекта, едва ли достигнет намеченной цели», – считает он.
По мнению эксперта, в проекте не соблюден принцип bene dignoscitur – bene curatur. Информация по декриминализации медицинской деятельности недостаточно изучена. «Обращаясь к концепции законопроекта как правовой позиции, хотелось бы увидеть не просто предложение замены терминов, а юридическую конструкцию урегулирования общественных отношений в сфере медицинской деятельности, получения медицинских услуг пациентами, создающую баланс прав и обязанностей, полномочий, ответственности. Важно ясно и четко сформулировать цели, которых предполагается достичь с помощью разработанного проекта. Точечные изменения отдельных статей гражданского законодательства не решат проблемы декриминализации медпомощи. Более эффективным представляется внесение изменений в УК», – полагает Вадим Делов.
По мнению члена президиума Ассоциации юристов медицинских клиник Анны Яресько, необходимость разделения понятий «медицинская помощь» и «медицинские услуги» обоснованна для медицины и поможет остановить дискуссии и неправильное применение санкций как по Закону о защите прав потребителей, так и в соответствии с нормами УК. «Однако предложенная инициаторами дефиниция выглядит громоздкой и незавершенной и может создать путаницу в терминологии других НПА, которые также требуют внесения изменений, – пояснила она. – При этом сама формулировка не до конца разграничивает ее применение в рамках программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи и помощи, оказываемой за счет личных средств граждан».
Как отметила Анна Яресько, инициаторы поправок убеждены, что эти изменения помогут повысить престиж профессии медработника, избавив общество от ассоциирования медицинской помощи со сферой оказания услуг. «Думаю, это не сработает из-за особенностей правовой культуры общества, а также из-за большой нагрузки на врачей всей системы здравоохранения», – считает эксперт.
«Сами по себе цели законопроекта – повышение престижа врачебной профессии и декриминализация деятельности по оказанию медицинской помощи – не требуют внесения изменений в федеральное законодательство», – полагает адвокат, управляющий партнер ONEGINGROUP Ольга Зиновьева.
«В пояснительной записке не содержится релевантной статистики о реальном влиянии на престиж врачебной профессии изменяемых норм и сложившейся при их применении судебной практики. Вместе с тем, по данным ВЦИОМ, средний балл доверия врачам в 2022 г. составил 3,28 из 5, а формулировка “декриминализация деятельности по оказанию медицинской помощи” означает, что авторы проекта исходят из априори криминального характера этой деятельности», – считает эксперт.
Что касается механизма, которым авторы хотят достичь заявленных целей законопроекта, создается впечатление, что основная проблема, устранив которую, можно достичь этих целей, заключается в несправедливом наименовании медицинской социально значимой деятельности «медицинской услугой» и стоит только избавиться от этого термина, как правоприменение радикально изменится, заметила Ольга Зиновьева. «Но правоприменение, сложившееся за время действия Закона об основах охраны здоровья граждан, не идет по такому примитивному пути и исходит не из термина “медицинская услуга”, а из его фактического и правового содержания, субъектного состава конкретных правоотношений, юридических оснований для оказания медицинской услуги и из применимого права – это в равной мере справедливо и в отношении “медицинских” споров, во множестве рассматриваемых судами, и в отношении уголовно-правовой квалификации действий (бездействия) медработников, и в отношении неоднократно высказанной позиции высших судов. Предлагаемое терминологическое “жонглирование” кардинально правоприменительный ландшафт не изменит, поскольку право работает не так, как, возможно, видится авторам проекта», – указала Ольга Зиновьева.
Что касается попытки вывести медицинскую помощь, оказываемую в рамках базовой и территориальных программ госгарантий, из-под действия законодательства о защите прав потребителей, то это предложение, по мнению эксперта, носит дискриминационный характер по отношению к пациентам, получающим медпомощь бесплатно. «Существенных перспектив выведения бесплатной медицинской помощи из-под действия законодательства о защите прав потребителей не вижу вследствие дискриминирующего характера такого предложения по принципу возмездности получения медпомощи. Законопроект, прямо влияющий на правовой статус всех граждан без исключения, не сопровождается тщательной оценкой регуляторного воздействия и нуждается в профессиональной юридической экспертизе, в том числе Министерством юстиции РФ и Главным правовым управлением Президента РФ, а также в широкой общественной дискуссии», – подытожила Ольга Зиновьева.
