Распределение ответственности между врачом и стоматологической клиникой

Нередко стоматологические клиники предпочитают сдавать в аренду стоматологические кабинеты, не задумываясь о юридических последствиях в случае нанесения вреда здоровью пациента оказанием некачественных медицинских услуг. На практике возникают также вопросы распределения ответственности врачей при заключении гражданско-правового или трудового договора.

Причинение вреда здоровью пациента: правовые аспекты

Статьей 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья) определено, что здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Всеобщая декларация прав человека провозглашает право каждого на жизнь (ст. 3). Обязательность установления жизненного уровня, необходимого для поддержания здоровья человека и членов его семьи, и обеспечения в случае болезни, инвалидности или в иных ситуациях утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам предусмотрена в ст. 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах. Положения указанных международных правовых актов отражены и в Конституции РФ. Право на жизнь и охрану здоровья относится к числу основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите.

Вред – это всякое умаление личного или имущественного блага, субъективного права или охраняемого законом интереса. Понятия «вред» и «убытки» не совпадают (первое – более широкое). В медицинской литературе нередко используются также термины «дефект», «неблагоприятный исход».

Помимо прочих основные начала для защиты прав граждан на социальные блага, в том числе на здоровье, содержатся в Конституции РФ, в соответствии с которой права потерпевших от преступлений и злоупотреблений властью охраняются законом. Государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (ст. 52 Конституции). Кроме того, специальная правовая база определяет права граждан на охрану здоровья и последствия их нарушения. В числе способов защиты прав, установленных ст. 12 ГК РФ, предусмотрена компенсация морального вреда. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), суд может возложить на нарушителя обязанность его денежной компенсации (ст. 151 Кодекса).

По общему правилу, установленному п. 1 и 2 ст. 1064 ГК, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя (п. 1 ст. 1070, ст. 1079, п. 1 ст. 1095, ст. 1100 ГК). Обязанность возмещения вреда может быть возложена на лиц, не являющихся его причинителями (ст. 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 Кодекса).

Установленная ст. 1064 ГК презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен предъявить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер вреда, а также того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, обязанным возместить вред в силу закона.

Согласно положениям ст. 1064, 1084, 1085 и 1089 ГК размер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью, может быть увеличен на основании закона или договора между причинителем вреда (или лицом, отвечающим за его причинение) и потерпевшим (или лицом, имеющим право требовать возмещения вреда в результате смерти кормильца) (п. 26 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», далее – Постановление Пленума ВС № 1).

В объем возмещаемого вреда, причиненного здоровью, включаются (ст. 1085 ГК):

• утраченный потерпевшим заработок (доход), под которым следует понимать средства, получаемые потерпевшим по трудовым и (или) гражданско-правовым договорам, а также от предпринимательской и иной деятельности (например, интеллектуальной) до причинения увечья или иного повреждения здоровья. При этом в счет возмещения вреда не засчитываются пенсии, пособия и иные социальные выплаты, назначенные потерпевшему как до, так и после причинения вреда, а также заработок (доход), получаемый потерпевшим после получения вреда здоровью;
• расходы на лечение и иные дополнительные расходы (дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п.).

Судам следует учитывать, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший имеет право на их бесплатное получение, но фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить требования о взыскании с ответчика фактически понесенных истцом расходов.

В отличие от утраченного заработка (дохода), размер дополнительных расходов не подлежит уменьшению и при грубой неосторожности потерпевшего, поскольку при их возмещении вина потерпевшего в силу п. 2 ст. 1083 ГК не учитывается (п. 27 Постановления Пленума ВС № 1).

Кто несет ответственность за некачественное лечение: врач или клиника?

Рассмотрим несколько видов правоотношений между врачами и стоматологическими клиниками.

Врач – индивидуальный предприниматель – заключает договор аренды стоматологического кабинета. В соответствии с положениями Постановления Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)» стоматология является лицензируемой деятельностью. Соответственно, при сдаче в аренду стоматологического кабинета руководителям клиники рекомендуется проверить наличие у арендатора – индивидуального предпринимателя лицензии на осуществление данной деятельности. В договоре аренды рекомендуется предусмотреть порядок приема пациентов и распределение ответственности, а также обязанность компенсации вреда пациенту арендатора в случае оказания некачественных медуслуг.

Норма ст. 406.1 ГК позволяет включить в договор обязанность одной стороны возместить имущественные потери другой, возникшие в случае наступления определенных в договоре обстоятельств, не связанных с нарушением обязательств из договора. Такое перераспределение ответственности, если арендатор оказывает платные медицинские услуги в арендованном стоматологическом кабинете, представляется справедливым, поскольку за любые нарушения прав пациента, включая информационные, к ответственности привлекается медучреждение и (или) предприниматель, оказывающий медицинские услуги.

Если стоматологическая клиника сдает в аренду кабинеты, не предъявляя к арендатору указанных требований и не регулируя должным образом отношения между ними, то с высокой вероятностью она не сможет предъявить какие-либо регрессные требования к врачу-арендатору.

Отношения сторон по договору возмездного оказания услуг регулируются гл. 39 ГК, а если заказчиком является гражданин, заказывающий услугу для удовлетворения бытовых или других личных потребностей, – также Законом о защите прав потребителей.

Таким образом, поскольку договор возмездного оказания услуг заключается между потребителем и организацией, оказывающей стоматологические услуги (а не с врачом), именно организация возвращает потребителю деньги за некачественную услугу.

Аналогичный порядок установлен для ситуаций, когда в процессе оказания медицинских услуг причинен вред жизни или здоровью гражданина. Так, в соответствии с ч. 2, 3 ст. 98 Закона об основах охраны здоровья медучреждения, а также медицинские и фармацевтические работники несут ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медпомощи. Такой вред возмещается медучреждениями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. Ответственность за причинение вреда здоровью или жизни пациента медучреждения несут на основании ст. 1084 и 1095 ГК.

Соответственно, если пациент арендатора заключал договор со стоматологической клиникой, оплата производилась также через клинику, то она и будет нести ответственность.

В качестве примера приведу выдержки из решения Выборгского районного суда Санкт-Петербурга от 27 марта 2012 г. по делу № 2-1161/12: «суд не может принять во внимание доводы представителя ответчика о том, что ООО “Медицинский центр…” не оказывало медицинской помощи истице, поскольку <...> не состоял в трудовых отношениях с ООО “Медицинский центр…”, а лишь арендовал стоматологический кабинет, учитывая следующие обстоятельства. Представленный истицей договор на оказание медицинских услуг подписан генеральным директором ООО “Медицинский центр ...”. На товарных чеках об оплате истицей услуг по оказанию медицинской помощи также стоит печать ООО “Медицинский центр ...”. Достоверность представленного ответчиком договора аренды рабочего места, заключенного между <...> и ООО “Медицинский центр ...”, вызывает у суда сомнение, поскольку из выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимость следует, что собственником помещения по адресу: Санкт-Петербург <...> является не ООО “Медицинский центр ...”, а ООО “...”, при этом сведения об обременениях (в том числе о заключенных договорах аренды нежилого помещения) в Едином государственном реестре прав на недвижимость отсутствуют».

В подобных случаях стоматологической клинике, на мой взгляд, будет сложно взыскать убытки с арендатора.

Международная практика

Тема персональной ответственности врачей неоднократно обсуждалась в разных источниках. Мне знакомо израильское законодательство, поскольку в этой стране я учился и практиковал.

Министерство здравоохранения Израиля соответствующими законами и инструкциями полностью обеспечивает законодательную базу профессиональной деятельности врачей.

В Израиле медицина – страховая. Поскольку в этой стране установлена личная ответственность за результат профессиональной деятельности, все практикующие врачи застрахованы. Страховые компании страхуют только ту профессиональную часть работы, по которой данный врач прошел специализацию. Это привело к тому, что, хотя закон не ограничивает врача в направлениях его деятельности, израильские медики в основном заняты только в той области, по которой прошли специализацию.

В России постепенно приходят к имплементации зарубежного опыта.

Принцип вины является одним из фундаментальных правовых принципов ответственности современного гражданского права. Начиная с Французского гражданского кодекса 1804 г. он был заложен в основу гражданских кодексов почти всех стран.

Следует отметить различия между зарубежным и российским правом в доктрине ответственности. Перенос бремени доказывания виновности также является одним из «излюбленных» способов создания модели ответственности, приближающейся к «безвиновной». В общем праве в связи с этим разрабатывалась специальная доктрина. Так, в англосаксонском праве перенос бремени доказывания признается в исках negligence (небрежность или халатность, деликтные иски), когда удовлетворяются условия доктрины res ipsa loquitur (дело говорит само за себя). Когда обстоятельства очевидны, истцу нужно всего лишь доказать наличие вреда и причинной связи. Следовательно, отсутствие вины должен доказать правонарушитель. Однако даже если применяется доктрина res ipsa loquitur, перенос бремени доказывания признается не всегда. В таких случаях вину причинителя доказывает потерпевший, но само бремя значительно облегчается, в результате чего суд нередко признает наличие вины¹.

Зарубежные суды обычно учитывают и проблему внедрения в медицину новых технологий. Так, в деле «R v. B.» гражданка Франции подала иск против клиники, где ей сделали пластическую операцию. Суд установил, что неблагоприятный результат операции явился следствием не небрежности врача, а использования им нового метода, при этом врач до оперативного вмешательства предупредил пациентку о возможности отрицательного результата. Как отмечалось в решении суда, в данной ситуации нельзя говорить о врачебной ошибке, влекущей гражданско-правовую ответственность.

При обращении к бремени доказывания виновности нельзя не упомянуть российское право, которое исходит из презумпции виновности причинителя вреда. Согласно п. 2 ст. 1064 ГК причинитель вреда должен доказать отсутствие своей вины. Такая особенность российского деликтного права существенно усиливает ответственность. В связи с этим можно сказать, что ГК устанавливает ответственность, которая по правовому характеру значительно приближена к безвиновной. Неслучайно в российском праве суды нередко смягчают виновную ответственность. Вполне возможно, с этим же стремлением связана частота непризнания судом в России причинной связи и размера убытков в исках о возмещении вреда, что выглядит непривычно, поскольку зарубежные суды стремятся усилить, а не смягчить виновную ответственность. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что исходные точки в российском и зарубежном праве находятся на противоположных концах спектра ответственности².

Другая модель взаимоотношений между врачом и клиникой – оказание услуг по гражданско-правовому договору. В этом случае клиника также будет нести ответственность.

Согласно ч. 8 ст. 11 ТК РФ трудовое законодательство и иные акты, содержащие нормы трудового права, не распространяются на лиц, работающих по гражданско-правовым договорам, но это не влияет на ответственность в случае оказания врачом некачественных услуг.

В соответствии с положениями ст. 1068 ГК юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Рассмотрим подробнее трудовые отношения между врачом и стоматологической клиникой, поскольку именно эта модель позволяет клинике возместить убытки в порядке регресса.

Варианты трудовых отношений между врачом и клиникой, как правило, следующие:

• работник клиники – на основании трудового договора (ч. 1 ст. 16 ТК);
• совместитель – в соответствии с ч. 1 ст. 60.1 ТК работник имеет право заключать трудовые договоры о выполнении в свободное от основной работы время другой регулярной оплачиваемой работы у того же работодателя (внутреннее совместительство) и (или) у другого (внешнее совместительство).

Под правом регресса (правом обратного требования) понимается требование лица, возместившего вред потерпевшему (регредиента), к лицу, причинившему вред (регрессату), о возврате уплаченного по вине последнего. В общем виде право на регресс применительно к рассматриваемым отношениям закреплено п. 1 ст. 1081 ГК. В случае возмещения медучреждением вреда, причиненного жизни (здоровью) пациента вследствие ненадлежащего лечения, именно оно будет тем самым «лицом» в контексте данной нормы³.

Предъявление регрессных требований к работнику

Как указано в п. 4 Постановления Пленума ВС РФ от 16 ноября 2006 г. № 52 «О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю», к обстоятельствам, имеющим существенное значение для правильного разрешения дела о возмещении ущерба работником, обязанность доказать которые возложена на работодателя, относятся: отсутствие обстоятельств, исключающих материальную ответственность работника, противоправность поведения (действия или бездействие) причинителя вреда, вина работника в причинении ущерба, причинная связь между поведением работника и ущербом, наличие прямого действительного ущерба, его размер, а также соблюдение правил договора о полной материальной ответственности.

Порядок привлечения сторон трудового договора к материальной ответственности определяется положениями ТК. Так, согласно ст. 233 Кодекса материальная ответственность стороны наступает за ущерб, причиненный другой стороне в результате виновного противоправного поведения (действий или бездействия) первой, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом или иными федеральными законами. Каждая из сторон трудового договора обязана доказать размер причиненного ей ущерба. В соответствии с ч. 1 ст. 238 ТК работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат.

Под прямым действительным ущербом (ч. 1 ст. 238 ТК) понимаются:

• реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если он отвечает за сохранность этого имущества);
• необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества;
• необходимость для работодателя произвести затраты на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам.

При предъявлении регрессных требований к работнику важно соблюдать сроки обращения в суд. В силу ч. 3 ст. 392 ТК работодатель вправе предъявить к работнику иск о взыскании сумм, выплаченных в счет возмещения ущерба третьим лицам, в течение года с момента выплаты работодателем данных сумм. Работник несет материальную ответственность как за прямой действительный ущерб, непосредственно причиненный работодателю, так и за ущерб, возникший у работодателя в результате возмещения им ущерба иным лицам. При этом за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах среднего месячного заработка, если иное не предусмотрено ТК или иным федеральным законом (ст. 241 ТК)

Хочу обратить внимание на еще один момент: если в ходе судебного разбирательства будет установлено, что работник обязан возместить ущерб, суд в соответствии с ч. 1 ст. 250 ТК может с учетом степени и формы вины, материального положения работника, а также других обстоятельств дела снизить размер взыскания, но не вправе полностью освободить работника от такой обязанности. Таким образом, взыскать с работника причиненный ущерб в регрессном порядке непросто.

Как быть, если врач-работник уволился и другим врачам стоматологической клиники приходится переделывать выполненные им работы, порой весьма дорогостоящие? Как клиника в этом случае может взыскать ущерб, если трудовые отношения давно закончились? Как вариант она может заключить с врачом соглашение о возмещении ущерба во время его увольнения. Следует отметить, что в странах общего права такие соглашения между работодателем и работниками практикуются.

Что касается стран ближнего зарубежья, практика там примерно соответствует российской. Например, по законодательству Республики Беларусь работник обязан бережно относиться к имуществу нанимателя, принимать меры к предотвращению ущерба (п. 6 ч. 1 ст. 53 ТК РБ). Случаи и порядок возмещения такого ущерба, основания наступления материальной ответственности работника перед нанимателем установлены ГК РБ, ТК РБ и иными нормативными правовыми актами.

Материальная ответственность работника наступает в случаях:

• причинения прямого действительного ущерба;
• вины работника в причинении ущерба;
• противоправности деяния (действия или бездействия) работника;
• прямой причинной связи между виновным деянием работника и ущербом (работник обязан возмещать в установленных законодательством пределах и порядке ущерб, причиненный по его вине нанимателю, с которым он состоит в трудовых правоотношениях, а также третьим лицам).

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (п. 1 ст. 937 ГК РБ). При этом наниматель не несет ответственности, если работник причинил вред третьему лицу не при исполнении трудовых обязанностей.

Работник, причинивший вред, может добровольно возместить его (полностью или частично). Руководитель вправе возложить на виновное должностное лицо обязанность возместить понесенный ущерб, если он не был возмещен добровольно. Для возмещения вызванного выплатой (возмещением) потерпевшему (третьему лицу) денежной или иной компенсации ущерба субъект, возместивший вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей), имеет право регресса к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не определен законодательством или в установленном им порядке (п. 1 ст. 950 ГК РБ). Указанное разъяснение дано в п. 50 Постановления Пленума Верховного Суда РБ от 29 марта 2001 г. № 2 «О некоторых вопросах применения судами законодательства о труде». Споры, связанные с регрессными требованиями, законодательство Беларуси относит к трудовым.

В Казахском законодательстве (ст. 921 ГК РК) установлено правило, согласно которому юрлицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, что обеспечивает справедливое распределение имущественного бремени между ними. В Постановлении Верховного Суда РК от 19 декабря 2003 г. № 9 «О некоторых вопросах применения судами законодательства при разрешении трудовых споров» прямо указано, что за вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей третьим лицам, материальную ответственность несет работодатель, с которым работник состоит в трудовых отношениях. При этом работодатель, возместивший ущерб, имеет право регресса выплаченного возмещения.

Участие работника в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, при рассмотрении в суде дела об определении размера материальной ответственности работодателя освобождает последнего в дальнейшем от доказывания правильности определения им суммы затрат на возмещение ущерба, причиненного работником третьему лицу, так как в силу ч. 2 ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда, не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела с участием тех же лиц. Если вопрос о сумме возмещения потерпевшему был решен без участия работника, он может оспаривать размер его материальной ответственности, ссылаясь на неправильное определение размера причиненного им ущерба.

В заключение отмечу, что независимо от способа возмещения ущерба работодателем материальная ответственность работника должна рассчитываться вновь (на основе размера затрат работодателя). При этом способ возмещения ущерба работником не определяется формой возмещения ущерба работодателем. Таким образом, установление материальной ответственности работодателя за ущерб, причиненный работником, значительно повышает гарантии восстановления нарушенных прав и свобод граждан.