Как стало известно «АГ», 28 марта Брянский областной суд вынес оправдательный приговор фельдшеру и педиатру, обвинявшимся в оказании услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителей. Защитники медиков, адвокаты Брянской областной коллегии адвокатов Евгений Дружков и Алексей Брацун, рассказали «АГ» о том, как им удалось добиться в апелляции оправдания доверителей.
Врача и фельдшера обвинили в оказании ненадлежащей медицинской помощи
Х. работал на должности врача-педиатра участкового детского отделения поликлиники, а также работал по совместительству на должности врача приемного отделения Унечской центральной районной больницы. 16 июня, когда он находился на дежурстве, около 18 ч. 40 мин. в приемное отделение больницы поступил малолетний В. Позднее ребенок был перевезен в Брянскую городскую детскую больницу № 1, где на следующий день он умер.
Следствие посчитало, что Х. выставил малолетнему неверный диагноз «Острая кишечная инфекция неясного генеза. ДВС-синдром. Гемолитико-уремический синдром (под вопросом)». Недооценив тяжесть состояния малолетнего, Х. оказал ему медицинскую услугу «Тариф приемного покоя» ненадлежащего качества, что выразилось в непринятии действенных мер по лечению, то есть при наличии характерных признаков врач не заподозрил и не выявил диагноз менингококковой инфекции, не выполнил мониторинг состояния здоровья малолетнего В., не вызвал для консультации врача-инфекциониста, не начал проводить инфузионную терапию, не организовал подготовку пациента к медицинской эвакуации из Унечской ЦРБ в Брянскую ГДБ № 1 в соответствии с профилем и тяжестью заболевания, в том числе не обеспечил венозный доступ к вводу лекарственных препаратов по дороге следования, что усугубило состояние ребенка.
Кроме этого, по мнению следствия, Х. не организовал выезд полной врачебной бригады скорой медицинской помощи для эвакуации малолетнего, а направил для его сопровождения фельдшера З. Так, указало обвинение, фельдшер, получив от Х. направление на транспортировку ребенка, разместила его, находящегося в тяжелом состоянии, в салоне служебного автомобиля скорой медпомощи, а сама села на переднем пассажирском сидении рядом с водителем. З. не оказывала необходимую медицинскую помощь В. в ходе медицинской эвакуации, не осуществляла мониторинг состояний функций организма пациента, не вводила какие-либо медицинские препараты и лекарства, а ввиду отсутствия с ее стороны оценки состояния больного – не давала водителю распоряжения об избрании темпа движения автомобиля скорой медпомощи и использовании приоритетов дорожного движения для такого транспорта.
Следствие указало, что своими умышленными действиями педиатр и фельдшер совершили преступление, предусмотренное п. «б», «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, – оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до 6 лет, повлекшее по неосторожности смерть человека.
Первая инстанция вынесла обвинительный приговор
Дело рассматривалось в Унечском районном суде Брянской области. В судебном заседании Х. не признал вину. Он сообщил, что вечером 16 июня 2021 г. он узнал от врача-педиатра Ш., что днем она осматривала малолетнего В., у которого фиксировались высокая температура, жидкий стул и боли в животе, она заподозрила острую кишечную инфекцию и назначила амбулаторное лечение. Около 18 ч. 00 мин. родители доставили ребенка в больницу и сообщили о проявлении сыпи и о продолжающейся диарее.
Осмотрев ребенка, Х. установил симптомы интоксикации и высыпания фиолетового цвета, при этом В. находился в сознании, принимал пищу и пил. Он оценил состояние пациента как средней степени тяжести, требующее обязательной госпитализации в профильное медицинское учреждение, так как имелись признаки острого инфекционного заболевания. Проведенный общий анализ крови также фиксировал воспалительный процесс. Х. поставил ребенку предварительный диагноз «острая кишечная инфекция неуточненного генеза. ДВС-синдром. Гемолитико-уремический синдром (под вопросом)». Данный диагноз он поставил исходя из клинических признаков и анамнеза.
После этого Х. пытался организовать медицинскую эвакуацию В. специальной детской реанимационной бригадой Брянской областной детской больницы. Однако ему сообщили об отсутствии такой возможности и рекомендовали транспортировку больного в детское инфекционное отделение Брянской городской больницы № 1 транспортом Унечской ЦРБ. Х. согласовал этот вопрос с заместителем главного врача по лечебной части, и транспортировка В. осуществлялась бригадой скорой медпомощи – водителем автомобиля и фельдшером З. Перед транспортировкой он дал указание фельдшеру в случае нарастания кожного синдрома сделать укол для снятия воспалительного процесса. На следующий день Х. узнал от Ш., что ребенок скончался в стационаре.
Как указал Х. в суде, он понимал, что ребенку необходима медицинская помощь в условиях профильного стационара, для чего необходимо организовать максимально быструю доставку в учреждение. Он не вызвал для консультации врача-инфекциониста, так как сам имеет опыт по данной специальности, а для того чтобы вызвать специалиста после рабочего дня, требовалось время. Инфекционное отделение в Унечской ЦРБ на тот момент не работало, вызов врача-инфекциониста из «ковидного» отделения исключался. Обвиняемый заметил, что постановка неверного диагноза ребенку связана с нетипичным течением заболевания, он неоднократно диагностировал и лечил менингококковую инфекцию. Он не дал указание о начале инфузионной терапии из-за риска перегрузить мочевыводящую систему при наличии признаков почечной недостаточности, дополнительное введение жидкости могло привести к отеку, кроме того, для инфузионной терапии ребенка требуется около суток, однако ребенок должен был как можно быстрее быть доставлен в профильное учреждение. Транспортировка В. только в сопровождении фельдшера была обусловлена отсутствием детской реанимационной бригады и дефицитом времени для поиска врача.
З. также не признала вину. Она пояснила, что вечером 16 июня 2021 г. ей поручили эвакуацию малолетнего с диагнозом «острая кишечная инфекция» в Брянскую ГДБ № 1. Дежурный врач не сообщил о степени тяжести состояния ребенка, дал указание сделать укол в случае ухудшения состояния. В автомобиле З. заняла место рядом с водителем, а мать ребенка – вместе с ним, в салоне автомобиля. Фельдшер просила женщину сообщить, если состояние ребенка ухудшится. Они сделали одну остановку по просьбе матери, но жалоб на ухудшение состояния не поступало. Непосредственный мониторинг состояния ребенка в ходе эвакуации она не осуществляла, но в поездке спрашивала о состоянии В. у матери, какие-либо лечебные мероприятия ею не проводились. Указаний водителю увеличить скорость движения она не давала, полагая, что они едут достаточно быстро. В Брянске по ее указанию водитель включал на перекрестке проблесковые маячки и сирену для беспрепятственного движения.
Адвокат Евгений Дружков, защищающий Х., в прениях отмечал, что закрепленные в должностной инструкции Х. обязанности в совокупности с заключениями судебно-медицинских экспертиз не дают оснований для вывода о том, что оказанные им малолетнему услуги не соответствовали требованиям безопасности жизни и здоровья последнего. Напротив, данный вывод органа следствия опровергается заключениями экспертов, а также совокупностью доказательств.
Так, согласно экспертизам, каких-либо недостатков при оказании медицинской помощи В., состоящих в прямой причинной связи с наступлением его смерти, не установлено. Смерть была обусловлена тяжестью и молниеносным течением основной патологии, а не действиями (бездействиями) медицинских работников, оказывающих медпомощь. Каких-либо нарушений в оказании медицинской помощи В. не обнаружено. Учитывая характер и тяжесть установленной у В. патологии, выявленные дефекты оказания медицинской помощи дежурным врачом не имеют причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья ребенка и наступлением его смерти. Таким образом, подчеркнул Евгений Дружков, выявленные дефекты оказания медицинской помощи не создавали опасности для здоровья и жизни малолетнего.
Мать В. указала, что в ночь с 15 на 16 июня 2021 г. у ее сына поднялась высокая температура, она вызвала скорую помощь, медсестра сделала ему укол и сказала, что необходимо обратиться на прием к врачу. Через час после отъезда медработников у сына началась рвота, жидкий стул, воспалились лимфоузлы, он жаловался на боли в животе слева. Она по телефону сообщила о состоянии сына участковому педиатру Ш. Утром, около 10 ч. 30 мин., ее муж привез врача домой для осмотра ребенка. Ш. после осмотра заподозрила ротавирусную инфекцию и назначила лечение, полагая, что госпитализация не нужна. К вечеру состояние ребенка ухудшилось, он ослаб, по рукам и ногам появились пятна. Она сообщила об этом врачу Ш. по телефону, которая указала на необходимость срочно доставить ребенка в больницу. Так как вызвать по телефону скорую медицинскую помощь не удалось, ребенка в приемное отделение доставил муж.
Со слов мужа ей известно, что на дежурстве находился врач Х., который произвел осмотр ребенка, лаборант взяла кровь на анализ. Также Х. спросил о жалобах и после осмотра сообщил, что, если бы они обратились раньше, необходимая помощь могла быть оказана в этой больнице, а сейчас ребенка необходимо транспортировать в другое лечебное учреждение. Примерно в 19 ч. 20 мин. муж вызвал ее в больницу для сопровождения сына при транспортировке. Дежурный врач, по ее словам, не назначал никаких процедур и исследований, других врачей не вызывал, занимался рутинными вопросами, делал звонки для согласования транспортировки, фактически медицинская помощь ее сыну в этот период не оказывалась.
Как рассказала мать мальчика, во время транспортировки фельдшер поинтересовалась состоянием ребенка один раз, какая-либо медицинская помощь не оказывалась. Ехали медленно, без специальных сигналов. Около 23 ч. 00 мин. они приехали в больницу, в приемном отделении мать обнаружила, что кончик носа, кончики пальцев рук и ног В. посинели, а его состояние сильно ухудшилось. Мальчика увезли в реанимацию. Утром 17 июня 2021 г. ей сообщили, что состояние сына тяжелое, что ему поставлен предварительный диагноз «менингококковая инфекция», и начался сепсис, ввиду нетранспортабельности не может быть доставлен в г. Москву. Днем ей сообщили о смерти сына.
Врач-педиатр Ш. в суде сообщила, что во время осмотра В. утром 16 июня 2021 г. сыпь на теле отсутствовала, менингиальные знаки не обнаруживались. Около 18 ч. 00 мин. ей позвонила мать ребенка и рассказала об ухудшении его состояния, на что она сообщила о необходимости доставить мальчика в больницу. В тот момент детское инфекционное отделение в Унечской ЦРБ не работало.
Специалист С. пояснила, что с учетом выявленной у ребенка симптоматики, его состояния и поставленного врачом диагноза (даже ошибочного) вызов инфекциониста являлся обязательным. Также она указала на обязательность проведения необходимых исследований, которые не организовал дежурный врач. Согласно заключению эксперта, при оказании медпомощи В. в Унечской ЦРБ диагностические мероприятия были проведены не в полном объеме, какие-либо лечебные мероприятия не проводились, что могло обусловить ухудшение состояния ребенка. Медицинская помощь при эвакуации не оказывалась, ухудшение состояния произошло во время транспортировки, так как медработник выездной бригады скорой помощи не осуществлял мониторинг состояния функций организма пациента, не была оценена динамика состояния.
Cуд пришел к выводу, что Х. не вызвал для консультации и оказания первичной медпомощи врача-инфекциониста, а его доводы о наличии у него определенного опыта врача-инфекциониста и отсутствии организованного дежурства врачей данного профиля не могут рассматриваться в качестве допустимого обоснования неисполнения обязательных требований при оказании медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями. Как отметила первая инстанция, свидетели подтвердили, что у дежурного врача была возможность вызвать инфекциониста больницы.
Суд заметил, что Х. не назначил какие-либо лечебные мероприятия, подготовка больного проведена не была. Как дежурный врач он должен был обеспечить медицинскую эвакуацию малолетнего в сопровождении полной бригады скорой медицинской помощи, а с учетом состояния ребенка бригаду скорой помощи должен был возглавить врач. Отсутствие лечебных мероприятий, как отметила первая инстанция, могло усугубить состояние и повлечь вред для больного при условии обычного течения заболеваний, что подтверждается заключением эксперта. Х., рассчитывая на благополучный исход при госпитализации ребенка в профильное медучреждение, из личной заинтересованности, не желая тратить время, осознавая опасность своего бездействия, устранился от оказания дальнейшей медицинской помощи находившемуся в тяжелом состоянии вследствие инфекционного заболевания ребенку, то есть умышленно оказал медицинскую услугу, предназначенную для ребенка, не достигшего шестилетнего возраста, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя.
Относительно З. суд отметил: в ходе медицинской эвакуации больного ответственный медицинский работник, осуществляющий его эвакуацию, должен производить мониторинг функций организма пациента, в случае необходимости вводить лекарственные средства и выполнять иные медицинские мероприятия, а с учетом состояния больного – давать указания водителю о скоростном режиме. Невыполнение ответственным за эвакуацию медицинским работником этих функций может обусловить (не предотвратить) смерть либо вред здоровью больного. Следовательно, фельдшер З., которая при эвакуации малолетнего не находилась рядом с ним в медицинском отсеке автомобиля скорой помощи, сидела рядом с водителем, отделенная перегородкой, оказала медицинскую услугу по медицинской эвакуации ребенка, не достигшего шестилетнего возраста, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья.
При этом суд исключил совершение подсудимыми преступления по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК, посчитав, что причинно-следственная связь между их действиями (бездействием) и наступившей смертью не установлена. В частности, согласно заключениям экспертов, каких-либо недостатков при оказании медицинской помощи В., состоящих в прямой причинной связи с наступлением его смерти, не установлено. В совокупности с установленной клинической симптоматикой и динамикой ее прогрессирования ухудшение здоровья обусловлено исключительно характером и тяжестью имеющейся у него патологии, неблагоприятный исход с наступлением смерти был непредотвратим даже при оказании медпомощи на этом этапе в полном объеме и с учетом эвакуации ребенка без каких-либо нарушений оптимальным составом бригады скорой помощи.
В итоге Унечский районный суд признал Х. и З. виновными в совершении преступления по п. «б» ч. 2 ст. 238 УК, назначив им штраф с лишением права заниматься деятельностью по оказанию медпомощи населению на срок шесть месяцев.
Апелляция вынесла оправдательный приговор
Сторона зашиты обжаловала приговор. Рассмотрев дело, судебная коллегия по уголовным делам Брянского областного суда указала, что доказательства не подтверждают обвинение Х. и З. в оказании услуг, не отвечающем безопасности здоровья потребителя, совершенных в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, повлекших по неосторожности смерть.
Апелляция указала, что диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи на момент осмотра медицинскими работниками Унечской ЦРБ назначены в соответствии с клинической картиной и выставленными диагнозами, однако не в полном объеме были проведены лабораторные исследования крови. Транспортировка В. осуществлялась общепрофильной фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи, так как реанимационные бригады были заняты. Принятие решения о транспортировке с целью дальнейшего обследования и лечения было правильное и своевременное. Отсутствие каких-либо лечебных мероприятий при подготовке к медицинской транспортировке В., а также непосредственно при самой транспортировке в данном случае могло обусловить ухудшение состояния ребенка, однако в прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти не состоит.
Суд апелляционной инстанции не установил каких-либо недостатков при оказании медицинской помощи В. в Унечской ЦРБ, состоящих в прямой причинной связи с наступлением его смерти, как и медицинских критериев, позволяющих прогнозировать наличие возможных как неблагоприятных, так и благоприятных исходов. Смерть в данном случае обусловлена тяжестью и молниеносным течением основной патологии, а не действиями (бездействием) медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь.
Согласно экспертизе, причиной смерти ребенка явилась генерализованная смешанная форма менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит), молниеносное течение, осложнившаяся развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза – Фридериксена, полиорганной недостаточности. Поскольку состояние В. за весь период медицинской эвакуации было стабильным, скоростные и временные параметры для обеспечения безопасности транспортировки ребенка были выбраны верно.
Как указала апелляция, поверхностная диагностика заболевания, которым страдал В., медицинским персоналом Унечской ЦРБ была проведена в правильном направлении, но существенно ограничена возможностями и недостаточной узкой специализацией врачей районного уровня. Выполнение собственных углубленных диагностических поисков в такой ситуации заведомо было чревато ухудшением состояния больного. Транспортировку ребенка необходимо было осуществлять в сопровождении реанимационной бригады, однако в отсутствие в тот момент такой бригады использование общепрофильной фельдшерской бригады скорой медицинской помощи явилось единственно верным и возможным в ситуации крайней необходимости.
Заболевание В. относится к категории чрезвычайно тяжелых и имеет очень плохой прогноз даже в условиях лечения в высокоспециализированных медицинских учреждениях.
Апелляционный суд сослался по Постановление ВС от 25 июня 2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ», согласно которому уголовная ответственность по ч. 1 или подп. «а», «б» ч. 2 ст. 238 УК наступает при условии, что опасность услуг для жизни или здоровья человека является реальной. О реальной опасности оказываемых (оказанных) услуг может свидетельствовать такое их качество, при котором выполнение работ или оказание услуг в обычных условиях могло привести к смерти или причинению тяжкого вреда здоровью человека.
Судебная коллегия вынесла оправдательный приговор в связи с отсутствием в деянии состава преступления и признала за Х. и З. право на реабилитацию.
Комментарии защитников
В комментарии «АГ» адвокат Евгений Дружков рассказал, что часть заключений экспертов носили вероятностный характер наступления ухудшения состояния ребенка и наступления его смерти, что в силу презумпции невиновности значительно укрепляло позицию защиты о невиновности врача.
Он отметил, что, несмотря на ряд ходатайств о прекращении уголовного преследования в отношении подзащитного, орган предварительного следствия направил дело прокурору, который утвердил обвинительное заключение и передал дело в суд. «Основным доводом стороны защиты в суде первой инстанции было как отсутствие умысла у врача на оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья ребенка, так и отсутствие ухудшения его состояния здоровья и наступление смерти», – добавил он.
Адвокат заметил, что в суде апелляционной инстанции сторона защиты приводила прежние доводы, ссылаясь на надлежащее оказание врачом медицинской помощи малолетнему и отсутствие ухудшения его состояния здоровья. «Дело увенчалось успехом, и мы добились оправдательного приговора. Однако в ходе защиты мы столкнулись с “презумпцией виновности”, так как при очевидных вероятностных выводах экспертов пришлось доказывать невиновность врача», – указал Евгений Дружков.
Защитник З., адвокат Алексей Брацун, рассказал, что назначенные судебные экспертизы установили, что в действиях врачей и фельдшера есть определенные нарушения, но эти нарушения не состояли в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ребенка. Тем не менее Унечский районный суд вынес обвинительный приговор.
«В апелляционных жалобах сторона защиты ссылалась на данные экспертизы. Доводы апелляционных жалоб были приняты во внимание судом апелляционной инстанции, тщательно изучены и легли в основу оправдательного приговора», – указал адвокат. Он подчеркнул, что суть оправдательного приговора сводится к тому, что основная и единственная причина смерти и причина заболевания ребенка – молниеносное развитие инфекционного заболевания.
Защитник посчитал, что апелляция справедливо сослалась на постановление Пленума ВС, из которого следовало, что, во-первых, при квалификации по ст. 238 УК действия врачей должны быть умышленными и виновными. Во-вторых, в связи с непосредственными действиями врачей должны наступить последствия в виде либо ухудшения состояния здоровья ребенка, либо смерти. «То есть грубых нарушений порядка оказания медицинской помощи и транспортировки не было выявлено, а те недостатки и недочеты, которые были обнаружены, являлись незначительными и были обусловлены не умыслом врача и фельдшера, а фактически сложившимися обстоятельствами, такими как отсутствие необходимого диагностического оборудования в больнице, отсутствие реанимационной бригады и реанимобиля», – заключил Алексей Брацун.
