Сложно встретить судебные дела в области медицины, где бы не назначалась судебно-медицинская экспертиза.
Мы проанализировали позицию Верховного Суда РФ с 2013 г., претерпевшую существенные изменения за истекший период, а также провели сравнительный анализ законодательства. Несмотря на изменившийся подход к выявлению причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинских работников и наступившими последствиями и акцент на ст. 70 «Лечащий врач» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», суды практически всегда отдают предпочтение именно заключению эксперта.
При получении заключения судмедэксперта у сторон по делу возникает вопрос о дальнейших действиях. Проанализировав более 100 дел, мы пришли к выводу, что в большинстве случаев юристы занимают пассивную позицию и не используют все возможности в интересах доверителя.
На наш взгляд, стоит начать подготовку рецензии с простого алгоритма. Опираясь на собственный опыт написания рецензий на судебно-медицинскую экспертизу (порядка 25), отметим следующее.
Во-первых, возможно, придется смириться с тем, что представленную рецензию на экспертизу суд оставит без изучения, несмотря на позицию Верховного Суда РФ, выраженную в Определении Судебной коллегии по гражданским делам от 26 апреля 2022 г. № 43-КГ22-3-К6, где указано, что в подтверждение доводов о несогласии с заключением эксперта стороной могут быть представлены заключения других специалистов или рецензии на заключение, которые, являясь письменными доказательствами, подлежат оценке судом при разрешении ходатайства о назначении повторной экспертизы.
Приведем пример произвольного толкования закона судами. В Апелляционном определении Второго Западного окружного военного суда г. Москвы от 16 августа 2022 г. по делу № 33-920/2022 прямо указано: «Что же касается ссылки Б. в апелляционной жалобе на рецензию на судебно-медицинскую экспертизу представителя истца, то она является беспредметной, поскольку данный документ не является заключением эксперта или специалиста в области медицины и не опровергает выводы экспертов, содержащиеся в указанном заключении судебно-медицинской экспертизы». При этом, заметим, рецензент имеет высшее медицинское образование, а также сертификаты по организации здравоохранения (высшая категория) и анестезиологии-реаниматологии (вторая категория).
Во-вторых, в двух из 25 заключений (8%) отсутствовала подпись экспертов о предупреждении об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний. Данное обстоятельство является безусловным основанием для признания судом такого экспертного заключения недопустимым доказательством.
В-третьих, поскольку судмедэкспертиза относится к медицинской деятельности, для ее проведения требуются специальное разрешение (лицензия) и наличие у лица, проводящего исследование, документов об образовании (сертификат судебно-медицинского эксперта)1.
Чаще всего судебные органы выбирают бюро судебно-медицинских экспертиз, о чем сторонам, участвующим в деле, нередко становится известно только после получения соответствующего определения суда, которое не обжалуется, поэтому экспертиза будет проведена в любом случае. В такой ситуации времени для направления запроса в лицензирующий орган достаточно, однако следует учитывать, что суды первой инстанции порой настолько настроены на вынесение решения, что обоснованные возражения нередко оставляют без внимания.
Так, из 25 экспертиз четыре (16%) были проведены в организациях, не имеющих лицензии. Экспертиза была признана недопустимым доказательством уже в апелляционной инстанции.
Основной ошибкой является оспаривание экспертного заключения в рамках отдельного судебного разбирательства. Заключение, как любое доказательство, должно быть исследовано на предмет относимости, допустимости и достоверности в рамках конкретного гражданского дела, при рассмотрении которого оно и было получено (пример – решение Симоновского районного суда по гражданскому делу от 21 апреля 2021 г. № 2-1661/2021).
В-четвертых, судебно-медицинская экспертиза не отличается от других родовых, на нее распространяется действие Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (в частности, ст. 4 и 8). Это означает, что заключение эксперта, каждый его вывод должны быть обоснованы и подкреплены ссылкой на порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, стандарты и другие нормативные документы. Указанным документам Законом об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (ст. 37) присвоен определенный правовой статус. То есть для суда будет имеет правовое значение именно привязка нормы к конкретному правоотношению.
В-пятых, в 16% случаев эксперты ссылались на несуществующие клинические рекомендации. Например, в одном из таких заключений эксперт одного из ведущих госучреждений сослался на клинические рекомендации, разработанные в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России. Ответ на запрос, направленный в учреждение представителем стороны по делу, показал, что данные клинические рекомендации в Центре не разрабатывались.
В-шестых, в 20% случаев информация после исследования источника, на который ссылается эксперт, не подтверждалась.
Эта часть работы юриста требует, как правило, много времени и усидчивости. Тщательно изучить, например, клинические рекомендации даже практикующему врачу довольно сложно. Медицинская отрасль урегулирована правовыми нормами довольно серьезно – только клинических рекомендаций, разрешенных к применению, на данный момент порядка 350. Кроме того, зачастую необходимая информация не находится «на поверхности», как в примере далее.
В заключении эксперта отмечалось, в частности, что «проведенные реанимационные мероприятия не привели к желаемому результату, так как врач применил рекомендации европейской ассоциации анестезиологов-реаниматологов, которые не прошли процедуру официального утверждения в Минздраве России. Эти рекомендации могли быть переведены на русский язык некорректно».
Анализ клинических рекомендаций «Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть», полностью соответствующих ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан, показал, что в документе содержится следующая информация: «При развитии клинической смерти рекомендуется выполнять основные и дополнительные реанимационные мероприятия в соответствии с алгоритмами, разработанными Европейским (ERC) и Национальным советом по реанимации (НСР)». В связи с этим компетентность эксперта у суда вызвала сомнения.
Необходимо также учитывать, что некоторые акты, принятые во времена СССР, продолжают действовать и даже порой образуют коллизию с документами, принятыми в более поздний срок. Так, в Приказе Минздрава СССР от 14 сентября 1976 г. № 885, Минпроса СССР № 143 «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья школьников» (вместе с Инструкцией о работе медицинского персонала общеобразовательных школ) содержалась императивная норма (п. 2.3) для главврачей больниц и поликлиник: обеспечить профилактические осмотры и диспансеризацию школьников в соответствии с действующими инструкциями и Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения, утвержденными Минздравом СССР 10 апреля 1974 г.
Приказ утратил силу только в 2021 г. Молодое поколение врачей и судебно-медицинских экспертов, как представляется, даже не знает о существовании данного документа. Таким образом, при производстве экспертизы в указанной области правоотношений заключение эксперта будет неполным, может быть даже ошибочным, и не будет отвечать требованиям достоверности и допустимости.
Ответы на многие вопросы, возникшие в ходе судебного заседания, можно найти в разных источниках. Так, в одном процессе стороной было указано на заключение эксперта о проведении операции хирургом без соответствующей специализации (выход за пределы компетенции). После того как внимание суда было обращено на конкретный пункт профстандарта врача-хирурга, вопрос был снят, а указанное обстоятельство учтено судом при вынесении решения (сумма компенсации морального вреда была снижена).
Отдельный аспект – оценка не урегулированных законом правоотношений. До настоящего времени не все нозологические единицы урегулированы стандартами и клиническими рекомендациями. В таком случае диагностика и лечение осуществляются на основе общих подходов и общепринятых методик, однако уровень доказательности такого подхода низкий (по сути, это обычай). Например, если клинические рекомендации российских ассоциаций не прошли процедуру одобрения научно-практическим советом, они не являются общепринятым мнением, поэтому ссылка на них является неправомочной и не имеет правового значения.
Приведем еще один пример, свидетельствующий о необходимости досконального изучения сторонами заключения эксперта. В ответе судебно-медицинского эксперта, по совместительству ассистента кафедры, указывалось: «позднее начало лечения не является дефектом оказания медицинской помощи, так как риск развития осложнений высок». При такой формулировке у процессуального оппонента возник закономерный вопрос: может ли эксперт привести статистику различных исходов заболевания при своевременном и позднем начале лечения? Вопрос остался без ответа, несмотря на то что для научного работника поиск такой информации не должен вызывать проблем.
Это только часть примеров, демонстрирующих, что с заключениями экспертов можно и нужно работать, указывая суду на ошибки и противоречия, допущенные в экспертном заключении, вызывая экспертов в судебное заседание, задавая им «неудобные» вопросы. Размер финансовых требований, заявленных истцом или оспариваемых ответчиком, может быть значительно изменен судом, исходя из активной позиции юриста.
1 См. п. 46 ст. 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»; п. 8 Классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденного Приказом Минздрава России от 19 августа 2021 г. № 866н.
