Нормативное правовое регулирование медицинской деятельности (точнее, конкретного правоотношения при медицинском вмешательстве) – процесс слишком сложный и, как представляется, недостаточно эффективный. В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» с 1 января 2022 г. организация и оказание медицинской помощи будут осуществляться на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов. Однако до настоящего времени приняты далеко не все стандарты оказания медпомощи и клинические рекомендации.
По многим заболеваниям или состояниям лечение в настоящее время проводится согласно общепринятым методикам на основании монографий, протоколов, методических рекомендаций.
Сложности у судов возникают при установлении фактов, имеющих юридическое значение, а также причинно-следственной связи, особенно в случаях, когда между причиной возникновения заболевания и развитием осложнений проходят десятилетия.
Как установить, виновно ли медучреждение в некачественном оказании медицинских услуг, если они были осуществлены, например, в 90 гг. ХХ в.? Конечно, путем проведения судебно-медицинской экспертизы, качество которой напрямую зависит от квалификации эксперта (специалиста).
Правовую основу проведения судмедэкспертизы составляют:
- глава 7 Закона об основах охраны здоровья граждан;
- Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»;
- Федеральный закон от 4 мая 2011 г. № 99 «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 14 марта 2018 г. № 144н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач – судебно-медицинский эксперт”»;
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»;
- Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности...».
Как в прошлом врач полагаю, что одновременно с судебно-медицинской экспертизой должна проводиться экспертиза качества оказания медицинской помощи, с помощью которой могут быть выявлены нарушения при осуществлении медпомощи в соответствии с критериями оценки ее качества, а также стандартов и клинических рекомендаций. Таким образом, экспертиза качества оказания медпомощи поможет установить дефект, а судмедэкспертиза – причинно-следственную связь дефекта с наступившими последствиями.
Экспертиза качества медицинской помощи регламентируется в основном Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Экспертиза качества медицинской помощи проводится соответствующим экспертом, включенным в единый реестр экспертов качества медпомощи. Таким экспертом является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, а также прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Нередки случаи, когда суды и прокуратура недостаточно четко различают понятия «судебный эксперт», «судебно-медицинский эксперт» и «эксперт качества медицинской помощи».
В своей юридической практике я не раз сталкивался с нарушениями при проведении судебно-медицинских экспертиз, но не ожидал, что со многими случаями, описанными в Обзоре судебной практики по применению законодательства, регулирующего назначение и проведение экспертизы по гражданским делам (утвержден Президиумом Верховного Суда РФ от 14 декабря 2011 г.), придется столкнуться, можно сказать, лично.
Так, в связи с не выявленным медицинской организацией заболеванием (диспластический коксартроз) и причинением тем самым вреда здоровью несовершеннолетнего был заявлен иск о компенсации морального вреда. Экспертиза контроля качества оказания медпомощи, которая была инициирована истцом до направления искового заявления в суд, выявила дефект (отсутствие ведения медучреждением медицинской документации, а также диспансерного учета истца после обнаруженного у него в трехмесячном возрасте заболевания – дисплазии тазобедренного сустава), который суд впоследствии посчитал незначительным нарушением. Возможно, отсутствие записей в медицинских документах привело к тому, что о диагнозе тогда попросту забыли, и только спустя 20 лет, при прохождении военно-врачебной комиссии перед поступлением истца в ведомственный институт, было выявлено осложнение.
Октябрьский районный суд г. Архангельска назначил судмедэкспертизу по делу № 2-1263/2020 в АНО «Центр проведения судебных экспертиз» (г. Москва). Выбор экспертной организации суд осуществил по своему усмотрению.
Выводы, указанные в экспертном заключении, на мой взгляд, не поддаются логике. Так, специалист (врач-невролог, не имеющий сертификата судебно-медицинского эксперта) поставил под сомнение диагноз «диспластический коксартроз», установленный тремя независимыми травматологами-ортопедами. Кроме того, организация, проводившая судмедэкспертизу, не имела лицензии на данный вид деятельности.
В рецензии на экспертизу в суде было указано на названные нарушения.
В ответе на запрос судьи о компетентности специалиста, проводившего экспертизу, генеральный директор АНО «Центр проведения судебных экспертиз» пояснила, что эксперт К. имеет диплом врача по специальности «педиатрия», а также сертификат специалиста по специальности «неврология», что дает ей право заниматься экспертной деятельностью (на основании какого закона, руководитель медучреждения не уточнила). Как ни странно, для суда этого оказалось достаточно.
Отмечу, что при проведении судмедэкспертизы необходимо учитывать следующее.
Во-первых, в соответствии с п. 46 ст. 12 Закона о лицензировании отдельных видов деятельности медицинская деятельность подлежит лицензированию.
Согласно приложению к Положению о лицензировании медицинской деятельности…, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291, судебно-медицинская экспертиза входит в перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность.
Во-вторых, в соответствии с профессиональным стандартом врача-судмедэксперта, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты от 14 марта 2008 г. № 144н (п. 3.1 гл. III), особым условием допуска к работе является наличие сертификата специалиста по специальности «Судебно-медицинская экспертиза».
Не убедившись в возможности указанного учреждения проводить данный вид экспертизы, суд принял доказательство, включив выводы эксперта в решение. На мой взгляд, данный документ просто не должен был быть исследован.
Несмотря на то что проведение судмедэкспертизы достаточным образом урегулировано нормами права, постоянно возникает вопрос о необходимости лицензирования данной деятельности. Верховный Суд РФ регулярно публикует разъяснения по этому поводу (например, недавнее Апелляционное определение от 30 мая 2019 г. № АПЛ19-158).
Непонятной в данном деле представляется также позиция прокуратуры г. Архангельска, проигнорировавшей доводы стороны истца о проведении экспертизы организацией, не имеющей лицензии, и лицом, не имеющим статуса судебно-медицинского эксперта.
Прокуратура также не усмотрела нарушений, допущенных при производстве экспертизы. Напротив, в нарушение требований п. 8 Приказа Генеральной прокуратуры от 10 июля 2017 г. № 475 «Об обеспечении участия прокуроров в гражданском и административном судопроизводстве» (при выявлении в ходе судебного разбирательства нарушений закона обращаться к суду с ходатайством о вынесении частного определения в адрес соответствующей организации или должностного лица, допустившего такие нарушения) она провела собственное расследование, привела в качестве доводов суду другие причины развития коксартроза, таким образом, на мой взгляд, сама выступила в качестве судмедэксперта.
В юридическом сообществе не так давно обсуждался вопрос о наделении Следственного комитета РФ полномочиями по производству судебно-медицинских экспертиз. Многие специалисты выражали опасения, что служебная зависимость эксперта не позволит ему качественно выполнить работу. Логика в таких утверждениях, на мой взгляд, есть.
В настоящий момент в Закон о государственной судебно-экспертной деятельности внесены изменения (в частности, Федеральным законом от 26 июля 2019 г. № 224-ФЗ в ст. 11), позволяющие экспертным подразделениям СКР осуществлять организацию и производство судебной экспертизы в соответствии с ч. 10 ст. 45 Федерального закона от 28 декабря 2010 г. № 403 «О Следственном комитете Российской Федерации». До 1 января 2022 г. планируется создать в системе СКР судебно-экспертное учреждение.
Организация и производство судебно-медицинских экспертиз в соответствии со ст. 62 Закона об основах охраны здоровья граждан разрешаются только в медицинских учреждениях. Соответственно, планируя проведение такой экспертизы, необходимо будет учитывать положения указанного Закона, регулирующие деятельность медицинских организаций.
Не так давно широкий общественный резонанс вызвало так называемое «дело пьяного мальчика», когда погибшего в ДТП шестилетнего ребенка эксперты признали нетрезвым. Широкая огласка в СМИ способствовала выявлению серьезных нарушений при проведении экспертизы и привлечению судмедэксперта к уголовной ответственности.
В соответствии со ст. 2 ГПК РФ гражданское судопроизводство должно способствовать укреплению законности, формированию уважительного отношения к закону. К сожалению, в описанном гражданском деле соблюдения данного требования Кодекса пока не наблюдается.
В любом случае вопрос о том, как обеспечить соблюдение законности при проведении судебно-медицинских экспертиз, если суды и прокуратура зачастую «не видят» (или «не хотят видеть») нарушения закона, остается актуальным.
