Возрастающее количество судебных споров между пациентами и медицинскими организациями (как частными, так и государственными) требует от адвоката, который ведет дело со стороны клиник (врачей), все большего включения в процесс.
При этом защита прав пациентов и тактически, и стратегически отличается от работы по отстаиванию нарушенных прав и законных интересов медорганизаций и врачей по объективным обстоятельствам.
Во-первых, действующая в РФ презумпция вины исполнителя, обусловленная нормами ст. 1064 и 1068 ГК РФ, а также отнесение медицинской помощи к разряду услуг (таких же, как туристические, парикмахерские и т.д.) вынуждают медорганизации начинать судебный спор с явно невыгодных для них позиций.
Так, согласно ч. 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации каждый имеет право на получение платных медицинских услуг, а ч. 8 ст. 84 Закона содержит прямую отсылку к положениям Закона о защите прав потребителей, устанавливающим право пациентов (как заказчиков, потребителей) на приобретение услуг надлежащего качества.
При этом к понятию «медицинская услуга» относится и бесплатная медпомощь, оказанная в рамках ОМС, на что указал Конституционный Суд РФ в Определении от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации».
В п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.
Приведенные законодательные рамки доказывания, бесспорно, влияют на статистику результатов судебных процессов по «медицинским» спорам.
Во-вторых, на стороне пациентов выступает все профессиональное сообщество: организации по защите их прав; юристы, занимающиеся именно потребительскими спорами; судьи, понимающие, что бремя доказывания распределено не в пользу ответчиков, и даже органы прокуратуры, дающие заключения по делам, связанным с причинением вреда здоровью (в судебных процессах мне очень редко доводилось слышать позицию прокуратуры в пользу клиники или врача).
Таким образом, система медицинских споров фактически устроена так, чтобы защитить «слабого», по мнению государства и законодательства, пациента перед более «сильным» и опытным (поскольку обладает специальными познаниями) врачом в лице медорганизации.
В-третьих, с учетом распределения бремени доказывания в медицинских делах, вытекающего из презумпции вины медорганизации, пациенту достаточно подать исковое заявление так называемого «заявительного» характера, не обременяя себя ни экспертными заключениями, ни документами в подтверждение своих доводов.
Несмотря на то что судебная практика по медицинским спорам 2021 г. свидетельствует о формальном возложении бремени доказывания на пациента, большинство решений судов первой и апелляционной инстанций, в которых бремя доказывания нес пациент, категорично отменялись судами кассационной инстанции.
Так, Определением Судебной коллегии по гражданским делам ВС от 21 февраля 2022 г. № 75-КГ21-4-К3 направлено на новое рассмотрение гражданское дело, поскольку суды неверно применили нормы действующего законодательства, возложив на истицу бремя доказывания обстоятельств, касающихся качества оказания ее мужу медицинской помощи и причинно-следственной связи между смертью пациента и оказанной ему медпомощью.
В-четвертых, пациент обладает еще одним рычагом воздействия на медицинскую организацию – жалобы в надзорные органы. В подавляющем большинстве случаев этот инструмент используется как давление и формирование «за счет государства» доказательной базы, подтверждающей нарушения со стороны врачей. Наличие нарушения интерпретируется как дефект оказания медпомощи. Следовательно, пациент априори будет иметь право на компенсацию – без привязки к тому, повлияли ли напрямую эти дефекты на качество лечения.
Впрочем, судебная практика текущего года начинает немного видоизменяться в направлении предоставления врачам больших возможностей для защиты их прав и законных интересов.
Опыт работы с потребительскими спорами в адвокатском и юридическом сообществе, безусловно, велик еще и потому, что это активно запрашиваемая область профессиональных компетенций – есть категория доверителей, желающих довести дело до конца, и есть профессионалы, умеющие грамотно вести спор.
К сожалению, число «медицинских» адвокатов и юристов, занимающихся исключительно защитой прав врачей и медицинских организаций, невелико. Ситуация усугубляется тем, что, не имея практического опыта в спорах на стороне медицинской организации, лица, взявшиеся представлять их интересы, нередко упускают некоторые важные детали, которые фатальным образом сказываются на результате судебного процесса.
Хочу обратить внимание на важные стратегические составляющие судебного процесса в защиту медицинской организации в частности и врачебного сообщества в целом.
Выстраивать стратегию защиты надо еще до подачи иска
Адвокаты-защитники знают, что стратегически линию защиты надо готовить еще на предварительном следствии, до первого допроса подзащитного, а еще лучше – на стадии материала проверки, который потенциально имеет перспективы перерасти в уголовное дело.
В медицинских делах аналогично. Редко медорганизация получает иск «как гром средь ясного неба». Чаще всего подаче искового заявления предшествуют длительный процесс ознакомления с меддокументацией, жалобами, общение с руководством клиники, получение досудебной претензии (это уже самый тревожный сигнал). В идеале уже на данном этапе нужно начать формировать доказательную базу.
Например, многие медицинские организации забывают, что сразу после получения претензии они в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности должны провести внеплановое заседание врачебной комиссии (как минимум – поставить внеплановый вопрос на ближайшее заседание), после чего сформировать акт, который в дальнейшем будет важным доказательством в судебном процессе.
Формирование правовой позиции
Уверена, коллеги подтвердят, что позиция по делу, хотя и может меняться в процессе судопроизводства, изначально должна выстраиваться, исходя из имеющегося комплекса доказательств.
Что сложного в медицинских делах, если речь идет о защите прав и законных интересов медучреждений?
Легко доказать, что что-то сделано плохо или «не так» (привести справку, сослаться на нарушенную норму, допросить свидетелей, принести аудио- или видеозапись).
А вот как доказать, что все хорошо, если все хорошо? В таких случаях юристы, работающие в конкретных учреждениях здравоохранения, нередко разводят руками, – мол, ведь все и так понятно. При этом они порой забывают, что у судей, как правило, нет специальных познаний в области медицины, поэтому им приходится обращаться к судебным экспертам, о которых речь пойдет далее.
На стадии формирования правовой позиции стоит обратить внимание на такие виды доказательств, как:
- медицинская карта пациента;
- план лечения;
- информированное добровольное согласие;
- акт врачебной комиссии по итогам претензии;
- договор на оказание платных медуслуг;
- документы внутреннего контроля качества;
- акты и материалы проверок надзорных органов по конкретному вопросу;
- материалы служебных проверок.
Если каких-то документов не хватает, некоторые грани доказательной базы можно создать, – например, путем проведения служебной проверки.
Врач – третье лицо судебного процесса
Еще несколько лет назад привлечь к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований, лечащего врача, чьи действия признаются причинившими вред здоровью, либо того, кто некачественно оказал медпомощь, было крайне сложно.
Сегодня это обычная практика – ведь лечащий врач в результате рассмотрения иска к медорганизации может нести трудовые и материальные последствия.
Безусловно, вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медорганизациями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ (ч. 2 и 3 ст. 98 Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации). Однако медработники в соответствии с законодательством за нарушение прав в сфере охраны здоровья также несут свою долю ответственности за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании медицинской помощи. Кроме того, участие лечащего врача тактически помогает формировать доказательную базу.
Даже если адвокат прекрасно разобрался, к примеру, в особенностях видов дисплазий шейки матки и их деления на доброкачественные и уже опасные для здоровья пациентки, суд вряд ли будет всерьез слушать его умозаключения, а вот врача, который может доступно объяснить, почему в конкретном случае была выбрана именно эта тактика лечения, заслушает в порядке дачи объяснений охотно.
Результаты экспертизы – основное доказательство
Безусловно, в спорах между пациентами и медучреждениями многое решают результаты судебно-медицинской экспертизы. Это основное доказательство, которое практически безусловно принимается судом, не имеющим специальных познаний в этой области.
К сожалению, не имея практического опыта в медицине, профессиональный защитник прав и законных интересов врача (клиники) зачастую оставляет формирование вопросов эксперту на усмотрение суда. Надо признать, что у суда имеется подготовленная база стандартных шаблонов, которые важны для установления фактов по делам подобного рода. Однако важно помнить, что вопрос об одном и том же факте, заданный в разных формулировках, может повлечь разные ответы судмедэксперта – на практике это встречается довольно часто.
К сожалению, адвокаты и юристы, увлеченные ведением судебного процесса как профессиональной «вотчиной», зачастую не допускают туда врачей и руководителей клиник, которые своими медицинскими компетенциями могли бы помочь в работе и над возражениями на исковое заявление, и над формулировками вопросов эксперту, и над тактикой ведения судебных заседаний.
На мой взгляд, роль командной работы здесь сложно переоценить. Это тот случай, когда тесное взаимодействие с доверителем способствует более четкой стратегической работе.
Не стоит забывать и об ответственном подходе к выбору экспертного учреждения.
Если этого не сделать, постановление о проведении экспертизы вместе с материалами дела по узкоспециализированному вопросу – например, в сфере офтальмологии (особенно если речь об уникальных методиках лечения), – может быть направлено в местное бюро СМЭ, где специалистов нужного уровня может не оказаться. В связи с этим целесообразно озаботиться запросом такой информации заранее.
Логично завершайте судебный процесс
Обжалуя решение суда, адвокаты и юристы, представляющие интересы «проигравшей» спор стороны, нередко забывают о том, что почву для обжалования надо оставлять перед окончанием судебного следствия.
Как проще всего оспорить судебный акт пациентам? Сослаться на нарушение бремени доказывания.
В случае защиты прав и законных интересов медучреждений важно понимать, что чаще всего (хотя не обязательно) удовлетворение иска пациента обусловливается результатом судебной медицинской экспертизы. Оспорить ее очень сложно, но возможно.
Финалом процесса в первой инстанции должно являться ходатайство о назначении повторной (дополнительной) экспертизы. Если его в открытом виде (пусть даже впоследствии получившего отказ председательствующего в удовлетворении) не будет, шанс добиться положительного для медорганизации итога обжалования практически нулевой.
Безусловно, сложно охватить все нюансы выстраивания стратегии защиты прав медицинских организаций в суде по иску пациента, однако выполнение хотя бы пяти описанных шагов окажет существенное влияние на качество юридической помощи, а также поможет «уравнять» состязательную часть процесса.
