Экспертиза качества медицинской документации: миф или реальность?

Судебная практика показывает, что факты не всегда говорят сами за себя – их зачастую объясняют люди. Вот почему один и тот же факт может быть объяснен и истолкован по-разному – в «выгодном» для одного человека свете и в то же время «невыгодном» для другого. Однако в медицинских документах факт всегда остается фактом и не может быть расценен с точки зрения взаимоотношений между людьми.

При производстве экспертизы медицинской документации – будь то целевая медико-экономическая, или экспертиза качества медицинский помощи страховой компании, Росздравнадзора, или судебно-медицинская – мнения экспертов и суда могут не совпадать. Важным документом при этом является история болезни: ее оформление, что в ней отражено или, напротив, отсутствует, на что сделаны акценты, – все это способно кардинально изменить ход дела.

Для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений основным критерием достоверности и правильности проверки выполнения лечебной работы является принцип этиопатогенеза: наличие причинно-следственной связи возникновения и развития болезни (травмы) с обязательным учетом закономерности появления, протекания и окончания патологического процесса, подтверждения объективных данных медицинскими обследованиями, а также взаимосвязи этапов начала и развития болезни (травмы) в соответствии со стандартами, рекомендациями и порядками, утвержденными Минздравом РФ.

Однако этот принцип не всегда применим при решении финансовых вопросов.

Цель посредника, страховой компании – проконтролировать качество предоставленной пациенту медицинской услуги по результатам экспертизы качества, в том числе оформления медицинской документации; обоснованность назначения и выполнения той или иной медицинской манипуляции или процедуры и решить, оплачивать ее или нет. Например, в решении АС Ульяновской области от 11 октября 2022 г. по делу № А72-280/2022 указано: «По больному с номером полиса ОМС ˂…˃ экспертами установлено отсутствие двух расшифровок ЭКГ, контроля мочевины, креатинина после коронарографии, не обосновано назначение морфина – осмотр пациента при назначении морфина и после отсутствует, нет консультаций специалистов (ЛФК и психолога)». В данном случае суд проигнорировал мнение экспертов и не снизил страховой компании – ответчику сумму оплаты. В итоге исковые требования лечебного учреждения по взысканию оплаты за оказание медпомощи были удовлетворены.

Поскольку российская система права не носит прецедентного характера, суды, – оценивая доказательства, определяя, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены, а какие – нет, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежат ли исковые требования удовлетворению, – порой выносят противоречащие друг другу решения. Так, в другом судебном решении (АС Республики Коми от 17 февраля 2020 г. по делу № А29-13066/2019) ошибки, выявленные в медицинской документации по результатам реэкспертизы¹ (в частности, неоправданно длительные курсы терапии, отсутствие мазка на бакпосев, не взятое информированное согласие на лекарственный препарат), подтвердили доводы, изложенные в жалобе застрахованного лица (пациентки). Суд расценил указанные ошибки как несоблюдение прав пациентки в процессе оказания ей медицинской помощи, что повлекло для медорганизации наступление гражданско-правовой ответственности в виде штрафных санкций и отказа в оплате за лечение пациентки.

Обоснованность претензий к медработникам подтверждается в случае выявления дефектов оказания медицинской помощи. Приведу следующие факторы, не зависящие от вида экспертиз, но влияющие на результат, а именно:

• некачественное ведение и неразборчивое заполнение медработниками служебной документации (нечитаемые записи в медицинских документах);
• использование в документации сокращений, понятных только медицинским работникам или узкому кругу лиц, работающих в определенном учреждении;
• несоблюдение порядков, стандартов, протоколов, утвержденных Минздравом²;
• дефекты оформления медицинских документов (сбор анамнеза не в полном объеме; неотражение в листе назначений консультантов, приглашенных для консультации, результатов обследований, отказов пациентов от медицинского вмешательства, кем и на какой срок назначается тот или иной препарат и прочее, инфузионная терапия начата не с первых суток лечения в стационаре, в дальнейшем проводилась не ежедневно; своевременно не поставлен вопрос о смене антибактериальной терапии и т.п.)³.

Показателями недостаточного качества медпомощи являются ряд терминологических критериев и их оценка в виде недостатков, которые называются по-разному: дефекты оказания медицинской помощи; медицинские ошибки; врачебные ошибки, недостатки в работе медперсонала; добросовестное заблуждение врача; ошибки диагностики и лечения; ятрогения. Результаты некачественно оказанной медицинской помощи оцениваются по негативным изменениям здоровья и жизни пациента и его близких. Указанные негативные изменения обозначают в виде правовых (или юридических) последствий инцидента.

Для юридической оценки качества медпомощи медицинскую деятельность необходимо оценивать совместно с врачами и юристами и рассматривать специфику лечебной работы, которая имеет много особенностей. В ней требуются многочисленные профессиональные, разносторонние знания или, напротив, узкая специализация. Дело в том, что врачи конкретной специальности при обследовании больного, обладая практической логикой, устанавливают диагноз, распознавая клинику похожих болезней, и врач как специалист, оценивающий работу другого врача, должен иметь качественную научно-практическую подготовку по рассматриваемому вопросу, поскольку у сугубо научных кадров (теоретиков или только практикующих специалистов) вырабатывается свой алгоритм работы и ее оценки. Необходимость такой аналитической работы связана с тем, что профессионалы хорошо знают общую практику своей специальности.

В медицинском сообществе многие воспринимают и трактуют указанные термины, обозначающие недостатки оказания медицинской помощи, как синонимы, а некоторые авторы вкладывают в них свой смысл и толкование, что не способствует их единообразному пониманию, анализу и оценке.

В качестве критериев ведения диагностики и лечения больных, а также врачебного контроля за качеством лечения используются разработанные и утвержденные Минздравом стандарты и порядки. В соответствии с международной практикой и разработками ВОЗ клинические рекомендации, необходимые для проверки соответствия этиопатогенеза выставленному окончательному диагнозу пациента, являются документами, устанавливающими алгоритм ведения больного, диагностики и лечения. При этом они не предусматривают единообразных, «шаблонных» требований к лечению всех пациентов, а содержат логистическую структуру действий врача с использованием доказавших эффективность методов диагностики и лечения, в отличие от стандартов, которые мне как эксперту качества медицинской помощи и медицинскому юристу более импонируют, поскольку систематизированы, но легче воспринимаются врачами для диагностики пациента.

Оценка качества медицинской помощи в зависимости от состава проступка медработника влечет юридические последствия, включая как лишение лицензии на осуществление медицинской деятельности или приостановление ее действия на определенный срок, так и гражданско- и уголовно-правовые последствия.

Резюмируя, отмечу, что экспертиза качества – важный инструмент медицинского юриста. При этом важно учитывать требования к медицинским документам, унифицированные формы медицинской документации, установленные Приказом Минздава от 5 августа 2022 г. № 530н (например, к истории болезни). Экспертиза качества медицинской помощи – реальная помощь адвокатам и юристам, практикующим в данной области правоотношений, на любом этапе «медицинского» дела, причем не только в гражданском, но и в уголовном процессе.