×

Экспертиза качества медицинской документации: миф или реальность?

Чем она полезна адвокатам и юристам по «медицинским» делам
Сухая Юлиана
Сухая Юлиана
Медицинский юрист, член Ассоциации юристов медицинских клиник, доцент ФГБУ ВО РОСТГМУ ВО МЗ РФ, к.м.н.

Судебная практика показывает, что факты не всегда говорят сами за себя – их зачастую объясняют люди. Вот почему один и тот же факт может быть объяснен и истолкован по-разному – в «выгодном» для одного человека свете и в то же время «невыгодном» для другого. Однако в медицинских документах факт всегда остается фактом и не может быть расценен с точки зрения взаимоотношений между людьми.

При производстве экспертизы медицинской документации – будь то целевая медико-экономическая, или экспертиза качества медицинский помощи страховой компании, Росздравнадзора, или судебно-медицинская – мнения экспертов и суда могут не совпадать. Важным документом при этом является история болезни: ее оформление, что в ней отражено или, напротив, отсутствует, на что сделаны акценты, – все это способно кардинально изменить ход дела.

Для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений основным критерием достоверности и правильности проверки выполнения лечебной работы является принцип этиопатогенеза: наличие причинно-следственной связи возникновения и развития болезни (травмы) с обязательным учетом закономерности появления, протекания и окончания патологического процесса, подтверждения объективных данных медицинскими обследованиями, а также взаимосвязи этапов начала и развития болезни (травмы) в соответствии со стандартами, рекомендациями и порядками, утвержденными Минздравом РФ.

Однако этот принцип не всегда применим при решении финансовых вопросов.

Цель посредника, страховой компании – проконтролировать качество предоставленной пациенту медицинской услуги по результатам экспертизы качества, в том числе оформления медицинской документации; обоснованность назначения и выполнения той или иной медицинской манипуляции или процедуры и решить, оплачивать ее или нет. Например, в решении АС Ульяновской области от 11 октября 2022 г. по делу № А72-280/2022 указано: «По больному с номером полиса ОМС ˂…˃ экспертами установлено отсутствие двух расшифровок ЭКГ, контроля мочевины, креатинина после коронарографии, не обосновано назначение морфина – осмотр пациента при назначении морфина и после отсутствует, нет консультаций специалистов (ЛФК и психолога)». В данном случае суд проигнорировал мнение экспертов и не снизил страховой компании – ответчику сумму оплаты. В итоге исковые требования лечебного учреждения по взысканию оплаты за оказание медпомощи были удовлетворены.

Поскольку российская система права не носит прецедентного характера, суды, – оценивая доказательства, определяя, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены, а какие – нет, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежат ли исковые требования удовлетворению, – порой выносят противоречащие друг другу решения. Так, в другом судебном решении (АС Республики Коми от 17 февраля 2020 г. по делу № А29-13066/2019) ошибки, выявленные в медицинской документации по результатам реэкспертизы1 (в частности, неоправданно длительные курсы терапии, отсутствие мазка на бакпосев, не взятое информированное согласие на лекарственный препарат), подтвердили доводы, изложенные в жалобе застрахованного лица (пациентки). Суд расценил указанные ошибки как несоблюдение прав пациентки в процессе оказания ей медицинской помощи, что повлекло для медорганизации наступление гражданско-правовой ответственности в виде штрафных санкций и отказа в оплате за лечение пациентки.

Обоснованность претензий к медработникам подтверждается в случае выявления дефектов оказания медицинской помощи. Приведу следующие факторы, не зависящие от вида экспертиз, но влияющие на результат, а именно:

  • некачественное ведение и неразборчивое заполнение медработниками служебной документации (нечитаемые записи в медицинских документах);
  • использование в документации сокращений, понятных только медицинским работникам или узкому кругу лиц, работающих в определенном учреждении;
  • несоблюдение порядков, стандартов, протоколов, утвержденных Минздравом2;
  • дефекты оформления медицинских документов (сбор анамнеза не в полном объеме; неотражение в листе назначений консультантов, приглашенных для консультации, результатов обследований, отказов пациентов от медицинского вмешательства, кем и на какой срок назначается тот или иной препарат и прочее, инфузионная терапия начата не с первых суток лечения в стационаре, в дальнейшем проводилась не ежедневно; своевременно не поставлен вопрос о смене антибактериальной терапии и т.п.)3.

Показателями недостаточного качества медпомощи являются ряд терминологических критериев и их оценка в виде недостатков, которые называются по-разному: дефекты оказания медицинской помощи; медицинские ошибки; врачебные ошибки, недостатки в работе медперсонала; добросовестное заблуждение врача; ошибки диагностики и лечения; ятрогения. Результаты некачественно оказанной медицинской помощи оцениваются по негативным изменениям здоровья и жизни пациента и его близких. Указанные негативные изменения обозначают в виде правовых (или юридических) последствий инцидента.

Для юридической оценки качества медпомощи медицинскую деятельность необходимо оценивать совместно с врачами и юристами и рассматривать специфику лечебной работы, которая имеет много особенностей. В ней требуются многочисленные профессиональные, разносторонние знания или, напротив, узкая специализация. Дело в том, что врачи конкретной специальности при обследовании больного, обладая практической логикой, устанавливают диагноз, распознавая клинику похожих болезней, и врач как специалист, оценивающий работу другого врача, должен иметь качественную научно-практическую подготовку по рассматриваемому вопросу, поскольку у сугубо научных кадров (теоретиков или только практикующих специалистов) вырабатывается свой алгоритм работы и ее оценки. Необходимость такой аналитической работы связана с тем, что профессионалы хорошо знают общую практику своей специальности.

В медицинском сообществе многие воспринимают и трактуют указанные термины, обозначающие недостатки оказания медицинской помощи, как синонимы, а некоторые авторы вкладывают в них свой смысл и толкование, что не способствует их единообразному пониманию, анализу и оценке.

В качестве критериев ведения диагностики и лечения больных, а также врачебного контроля за качеством лечения используются разработанные и утвержденные Минздравом стандарты и порядки. В соответствии с международной практикой и разработками ВОЗ клинические рекомендации, необходимые для проверки соответствия этиопатогенеза выставленному окончательному диагнозу пациента, являются документами, устанавливающими алгоритм ведения больного, диагностики и лечения. При этом они не предусматривают единообразных, «шаблонных» требований к лечению всех пациентов, а содержат логистическую структуру действий врача с использованием доказавших эффективность методов диагностики и лечения, в отличие от стандартов, которые мне как эксперту качества медицинской помощи и медицинскому юристу более импонируют, поскольку систематизированы, но легче воспринимаются врачами для диагностики пациента.

Оценка качества медицинской помощи в зависимости от состава проступка медработника влечет юридические последствия, включая как лишение лицензии на осуществление медицинской деятельности или приостановление ее действия на определенный срок, так и гражданско- и уголовно-правовые последствия.

Резюмируя, отмечу, что экспертиза качества – важный инструмент медицинского юриста. При этом важно учитывать требования к медицинским документам, унифицированные формы медицинской документации, установленные Приказом Минздава от 5 августа 2022 г. № 530н (например, к истории болезни). Экспертиза качества медицинской помощи – реальная помощь адвокатам и юристам, практикующим в данной области правоотношений, на любом этапе «медицинского» дела, причем не только в гражданском, но и в уголовном процессе.


1 Реэкспертиза проводится Территориальным фондом ОМС по заявлению лечебного учреждения в случае, если оно не согласно с результатами проведенной экспертизы качества оказания медпомощи.

2 См., в частности, решение Черемушкинского районного суда г. Москвы от 28 июля 2021 г. по гражданскому делу № 2-152/21.

3 См., например, решение Нагатинского районного суда г. Москвы по гражданскому делу № 2-242/2018.

Рассказать:
Другие мнения
Конрат Валерия
Конрат Валерия
Руководитель общей судебной практики юридической компании «Эклекс»
Дивиденды от добрачного бизнеса – общие или личные?
Семейное право
Суды по-разному подходят к разрешению подобных споров
12 июля 2024
Манько Илья
Манько Илья
Адвокат АП г. Москвы, партнер АБ «Бартолиус»
Об убытках директора за совершение сделки с заинтересованностью
Арбитражный процесс
ВС привел позицию по ряду вопросов, касающихся ответственности экс-руководителя
12 июля 2024
Ященко Валентина
Ященко Валентина
Адвокат АП Московской области
Необоснованные меры
Уголовное право и процесс
Жалобы, поданные в ЕСПЧ до выхода России из Совета Европы, касались нарушений при избрании и продлении меры пресечения
11 июля 2024
Чумаков Артём
Чумаков Артём
Адвокат АП г. Москвы
«В обход» судебного порядка?
Гражданское право и процесс
Проблемы оспаривания отказа в праве управляющей организации на управление МКД
10 июля 2024
Ярошик Олег
Ярошик Олег
Адвокат АП Московской области, заведующий филиалом № 30 МОКА АПМО
Транспортное преступление или невиновное причинение вредных последствий?
Уголовное право и процесс
Неоднозначные вопросы правоприменительной практики
09 июля 2024
Тронин Андрей
Тронин Андрей
Руководитель практики юридической фирмы INTELLECT
Когда субсидия МУП правомерна
Конституционное право
Наличие нарушений требований антимонопольного законодательства требует тщательной проверки судами
09 июля 2024
Яндекс.Метрика