Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных и других мероприятий. Она позволяет контролировать выполнение лечебно-диагностических мероприятий, обобщить их и оценить качество оказанной медицинской помощи.
Судебная практика последнего десятилетия идет по пути удовлетворения исков пациентов в случае выявления дефектов ведения их медицинской документации. Такая тенденция правоприменительной практики складывается в силу закона, поскольку любой обязанности медорганизации, согласно лицензионным требованиям, предъявляемым к медицинской деятельности, корреспондирует то или иное право пациента.
Базовым нормативным актом, регулирующим правоотношения в сфере охраны здоровья граждан в РФ, является Закон об основах охраны здоровья1, ст. 4 которого содержит основные принципы, один из которых – соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, за нарушение которых медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством (ст. 98).
В частности, ст. 22 Закона установлено право пациента и его законного представителя непосредственно знакомиться с медицинской документацией, получать копии и выписки. Одновременно ст. 79 обязует медицинскую организацию вести меддокументацию в установленном порядке, отражать в ней соблюдение порядков, стандартов и клинических рекомендаций при оказании медпомощи, а также обеспечить ее учет и хранение. Кроме того, ст. 58 Закона предусматривает право гражданина на проведение независимой медицинской экспертизы, которая по категории дел, связанных с оказанием медпомощи, обязательна. Аналогичное право предусмотрено ст. 64 Закона, предоставляющей гражданину возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи в целях выявления нарушений при ее оказании.
Подзаконным актом – приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» – установлены критерии качества оказанной медпомощи, которыми руководствуются как надзорные органы, так и экспертные организации, выполняющие экспертизы. Ключевыми критериями являются: надлежащее ведение медицинской документации, заполнение всех разделов медкарты и наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее – ИДС). Нарушение требований в этих областях также может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказания медпомощи.
Таким образом, медицинская карта пациента как объект экспертизы должна содержать всю полноту информации для объективной оценки качества медицинской помощи и отвечать предъявляемым к ней требованиям.
Данные обстоятельства позволяют судам и надзорным органам присвоить медицинской документации статус письменного (вещественного) доказательства по любым спорам, вытекающим из некачественно оказанной медпомощи, поскольку медкарта пациента является единственным документом, отражающим весь ход оказания медицинской помощи.
С учетом установленной законом (ст. 1064 и п. 2 ст. 401 ГК РФ) презумпции вины медорганизации в споре с пациентом отсутствие медицинской документации, а также дефекты ее ведения (нечитаемость, неразборчивость, отсутствие информативности первичной меддокументации), препятствующие проведению экспертизы медицинской помощи, расцениваются судами как умаление права гражданина и пациента на качественную медпомощь, поскольку имеет место нарушение базовых прав граждан в сфере охраны здоровья2.
В определении Восьмого кассационного суда общей юрисдикции, рассмотревшего спор о взыскании морального вреда, причиненного некачественно оказанной медицинской помощью, дана оценка правовому статусу медицинской документации с позиции суда: «Следует отметить, что медицинская документация является доказательством при разрешении конфликтов между пациентом и врачом, пациентом и медицинской организацией, поскольку в ней аккумулируется информация о состоянии пациента, проведенных лечебно-диагностических мероприятиях. Именно медицинская документация позволяет ознакомиться с выполненными медицинскими вмешательствами, основаниями для их проведения (обоснование клинического диагноза, записи осмотров и консилиумов врачей-специалистов, показания и противопоказания к медицинскому вмешательству и др.), проанализировать процесс оказания медицинской помощи пациенту и соблюдение всех необходимых требований, поэтому за недостатки в оформлении вышеупомянутой медицинской документации, которые не привели к причинению вреда здоровью истца, суды взыскали компенсацию морального вреда в указанной сумме»3.
Таким образом, отсутствие недостатков медицинской услуги само по себе не свидетельствует о качественно оказанной медпомощи, поскольку мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права, что следует из положений ст. 5 Закона об основах охраны здоровья.
Вместе с тем на практике большинство врачей считают медкарту пациента «ненужным документом», под различными предлогами избегают ее корректного и полного заполнения в надежде, что судебный спор с пациентом их никогда не коснется. Нередко забывая о датах приема, назначениях и манипуляциях, выполненных пациенту, переписке в мессенджерах, при возникновении конфликта с пациентом они пытаются воспроизвести информацию по памяти, изложить все в «лучшем свете». Однако переоформление медицинских карт и документов к ним с умышленным искажением сведений о клинической картине заболевания и динамике его течения, проведенных диагностических и лечебных мероприятиях расценивается судами и надзорными инстанциями как фальсификация первичной меддокументации.
На протяжении многих лет сохраняется высокий процент выявления дефектов ведения медицинской документации и ее небрежного оформления, что подтверждают регулярно проводимые проверочные мероприятия Росздравнадзора4.
По результатам анализа качества медицинской документации, поступающей по запросам следственных органов из подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы травматологических пунктов, амбулаторных и стационарных учреждений для производства экспертиз, почти в 100% случаев было установлено наличие недостатков оформления и ведения, негативно сказавшихся на полноте, объективности и обоснованности экспертных заключений (информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 18 марта 2014 г. № 40-18-3112/14 «О недостатках оформления и ведения первичной медицинской документации»).
Указанная тенденция прослеживается и на основании анализа дел, рассмотренных судами общей юрисдикции в разных регионах страны. Среди наиболее часто встречающихся дефектов ведения меддокументации можно отметить: отсутствие либо краткость описания анамнеза жизни пациента и анамнеза заболевания, жалоб; отсутствие обоснований клинического диагноза, клинической симптоматики заболевания, результатов исследований и их интерпретации; отсутствие обоснованности проведения медицинского вмешательства; несоответствие выставленного диагноза клинической картине заболевания; несоблюдение установленной формы медкарты и хронологического порядка ведения записей в ней; отсутствие данных обо всех обращениях пациента, информации о врачах, участвующих в оказании медпомощи, либо об участии ординаторов; отсутствие ИДС5.
«Красной нитью» сквозь подавляющее большинство судебных дел по искам пациентов проходят выводы суда о недопустимости нарушения клиникой прав пациентов, предусмотренных ст. 20 Закона об основах охраны здоровья (порядка информирования о медицинском вмешательстве), поскольку «правильность выбора пациентом вида услуги обусловлена отсутствием у него специальных познаний в области медицины, соответственно, обязанность доводить до пациента полную и достоверную информацию о характере медицинской услуги и ее возможных негативных последствиях возложена на ответчика в силу ст. 10 Закона о защите прав потребителей, ст. 20 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, так как действия ответчика, оказывающего медицинские услуги с привлечением специалистов, обладающих специальными познаниями в соответствующей области, призваны обеспечить надлежащее информирование пациента об особенностях проводимого медицинского вмешательства с целью достижения последним желаемого результата» (определение Первого КСОЮ от 14 июня 2022 г. № 88-13971/2022).
Анализ правоприменительной практики позволяет заключить, что в подавляющем большинстве случаев ИДС отсутствует либо неинформативно, имеет общие формулировки, не раскрывающие сути медицинского вмешательства и его возможные негативные последствия, что не позволяет пациенту сделать правильный выбор относительно способа лечения и зарождает конфликт, который оборачивается для клиники взысканием денежной компенсации в пользу пациента по результатам судебного спора6.
Наряду с негативной тенденцией для клиник в спорах с пациентами дефекты ведения медицинской документации могут послужить основанием привлечения медработников к дисциплинарной ответственности за ненадлежащее выполнение своих обязанностей, поскольку ведение медицинской документации в установленном порядке входит в должностные обязанности любого врача-специалиста (приказ Минздравсоцразвития от 23 июля 2010 г. № 541н, раздел «Квалификационная характеристика по должности “врач-специалист”»)7.
Таким образом, медицинская документация пациента является, в первую очередь, юридическим документом, который позволяет доказать наличие или отсутствие причинно-следственной связи между оказанной медпомощью и ее неблагоприятными последствиями. В силу этого медицинская документация должна содержать точную и достоверную информацию о проведенном лечении. Стоит отметить, что данная документация, оформленная в лечебном учреждении, характеризует уровень лечебно-диагностической работы и квалификации медперсонала, в связи с чем выступает «лицом» медицинской организации.
На сегодняшний день именно медицинская документация является ключевым аргументом как для судей, так и для надзорных органов, и от того, насколько правильно она составлена, зачастую зависит исход судебного спора пациента либо надзорного органа с медорганизацией.
В заключение добавлю, что осуществление медицинской организацией мероприятий по внутреннему контролю качества лечебно-диагностических мероприятий, анализу системных дефектов оформления меддокументации, их причин и источников позволит повысить качество оказания медпомощи на всех этапах и существенно снизить риск предъявления судебных исков со стороны пациентов и их родственников.
1 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2 Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 10 июня 2019 г. по делу № 33-24645/2019.
3 Определение Восьмого КСОЮ от 15 ноября 2022 г. № 88-19772/2022.
4 См., в частности, Доклад руководителя Росздравнадзора «Об итогах работы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в 2022 году, планах на 2023 год и плановый период».
5 См., в частности, определения судебных коллегий по гражданским делам Четвертого КСОЮ от 26 января 2023 г. по делу № 8Г-32585/2022, Восьмого КСОЮ от 6 декабря 2022 г. по делу № 8Г-23673/2022, Третьего КСОЮ от 4 марта 2020 г. по делу № 8Г-2492/2020.
6 См. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 27 марта 2018 г. № 5-КГ18-15.
7 Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Мосгорсуда от 27 февраля 2023 г. по делу № 33-9400/2023.
