Раскрытие врачебной тайны становится явью

Нынешний год стал значимым для института врачебной тайны в России, который должен претерпеть значительные изменения. В настоящее время врачебная тайна стала доступной не только родственникам умерших пациентов, но и родителям детей от 15 до 18 лет (п. 4 ч. 4 ст. 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее – Закон об основах охраны здоровья) – ранее данные положения не были законодательно закреплены).

О необходимости изменений в законодательство

Поправки, внесенные в Конституцию РФ в части вопросов здравоохранения (п. «е» ст. 71 (установление единых правовых основ системы здравоохранения), п. «ж» ч. 1 ст. 72 – координация вопросов здравоохранения, в том числе обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью; социальная защита, включая социальное обеспечение) предполагают внесение изменений в само наименование и основные положения Закона об основах охраны здоровья. Акцент должен быть сделан на необходимости не просто охранять здоровье граждан, а способствовать оздоровлению нации.

Кроме того, необходимо законодательно скорректировать Стратегию развития здравоохранения в России на периоды до 2025 г., утвержденную Указом Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 254, а также, возможно, принять новый закон об охране здоровья граждан РФ (Стратегия действовала как документ стратегического планирования, разработанный в целях обеспечения национальной безопасности страны в сфере охраны здоровья граждан, включающий оценку состояния национальной безопасности в этой сфере, определяющий цели, основные задачи и приоритетные направления развития здравоохранения в России, но была утверждена до принятия поправок в Конституцию).

Но все это – вопросы будущего, законодательной техники. Наша задача как адвокатов – выявлять законодательные пробелы и «сигнализировать» об этом, – как произошло в случае врачебной тайны.

Как отмечал А.Ф. Кони, «Пределы хранения врачебной тайны должны простираться до смерти больного, кроме, конечно, тех случаев, когда оглашение тайны может повредить его потомству или нарушить семейное спокойствие последнего ˂…˃ При столкновении обязанности соблюдать врачебную тайну с обязанностью способствовать суду в раскрытии истины закон отдает преимущество последней обязанности»¹.

С принятием Закона об основах охраны здоровья врачебная тайна стала препятствием для родственников умерших пациентов, желающих узнать причины их смерти, – для инициирования каких-либо разбирательств необходимо было обращаться в правоохранительные органы.

Конституционный Суд РФ (Постановление от 31 января 2014 г. № 1-П; Определение от 19 января 2010 г. № 151-О-О) указывал на «особую роль семьи в развитии личности, удовлетворении ее духовных потребностей» в ее «традиционном, воспринятом от предков понимании». В Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 отмечалось, что «моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников». В этом смысле доступность медицинских сведений, как и их конфиденциальность, попадает в сферу не только индивидуальных интересов лица, но и интересов членов его семьи.

Европейский подход

Европейский Суд неизменно подчеркивает, что в соответствии со ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (далее – Конвенция) государство обязано уважать семейную жизнь, а предусмотренная ст. 2 Конвенции обязанность предпринимать определенные усилия для защиты жизни может иметь расширенное значение и касаться также сферы здравоохранения.

По смыслу данной нормы расследование случаев летального исхода должно быть эффективным – т.е. независимым, беспристрастным, безотлагательным. Власти должны принимать все меры для обеспечения сохранности доказательств, относящихся к инциденту, включая inter alia (лат. «среди прочего»), что может помочь установить причину смерти пациента. Также ЕСПЧ не раз напоминал, что в государстве должен существовать «достаточный общественный контроль за расследованием или его результатами, чтобы обеспечить привлечение виновных к ответственности как на практике, так и в теории». Степень общественного контроля может быть различной, но при этом во всех случаях «ближайший родственник жертвы должен участвовать в деле в степени, необходимой для защиты его или ее законных интересов»².

Кроме того, Европейский Суд подчеркивает, что если нарушение права на жизнь или личную неприкосновенность не было намеренным, то государство в соответствии со ст. 2 Конвенции обязано обеспечить эффективную судебную защиту. Такая защита может осуществляться как в порядке уголовного преследования, так и в гражданско-правовом, чтобы жертвы могли через суд установить гражданско-правовую ответственность врачей, а также получить возмещение вреда и добиться публикации судебного решения³.

Позиция КС

Постановление Конституционного Суда от 13 января 2020 г. № 1-П (далее – Постановление КС № 1-П) по делу моей доверительницы Риммы Свечниковой стало широко обсуждаемой темой, поскольку разрешилось многолетнее противостояние между родственниками умерших пациентов и врачами в вопросе получения медицинской документации.

Как указал член Общественного совета при Минздраве России Алексей Старченко, «с первого момента рассмотрения проекта закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в 2011 г. на разных площадках, с моей точки зрения, введение института «врачебной тайны для родственников после смерти пациента» – это однозначная попытка сокрытия дефектов в оказании медицинской помощи от родственников умершего пациента и провокация их на написание жалоб в прокуратуру, следственный комитет и суд. ˂…˃ Таким образом, заполнение и выдача на руки родственникам или иным лицам учетной формы № 196/у‑08 «Медицинское свидетельство о смерти» является грубым нарушением требования ч. 2 ст. 13 о врачебной тайне после смерти гражданина. Исходя из данных норм статьи 67 Закона № 323-ФЗ, сохранение врачебной тайны от родственников умершего пациента – либо ошибка, приводящая к увеличению числа жалоб обиженных неинформированием родственников, заподозривших неладное с качеством оказанной медицинской помощи, приведшим к летальному исходу, либо действительно попытка сокрытия от родственников грубых дефектов в оказании медицинской помощи, приведших пациента к преждевременной смерти. Всех поборников института посмертной врачебной тайны следует направить в Государственную публичную библиотеку для изучения текстов некрологов генеральных секретарей ЦК КПСС и крупных партийных функционеров, в которых были опубликованы все болезни этих самых засекреченных субъектов»⁴.

По делу Риммы Свечниковой он также выступил в качестве эксперта, поддержав доводы жалобы.

Таким образом, Конституционный Суд принял решение, теперь дело за законодателем (который еще в 2015 г., руководствуясь правовыми позициями Суда, мог внести изменения в Закон об основах охраны здоровья, но делать этого не стал, а правоприменитель также проигнорировал выводы КС, изложенные в Определении от 9 июня 2015 г. № 1275-О). Об этом я рассказывала в опубликованной в «АГ» статье «Системная проблема решилась»⁵.

Принятие Постановления КС № 1-П вызвало в среде врачей опасения появления новых судебных споров; правоохранители, в свою очередь, надеются на снижение количества обращений по «ятрогенным» делам, а родственники умерших пациентов – на разрешение их ситуаций. Но совершенно очевидно одно – смысл правовой позиции КС, выраженной в обсуждаемом документе, не предполагает двусмысленности: медицинские документы умерших пациентов выдаются их родственникам и лицам, указанным в информированном добровольном согласии, при отсутствии прижизненного запрета от пациента.

Законопроект депутата Куринного

В марте 2020 г. депутатом Алексеем Куринным в Госдуму был внесен законопроект (№ 911708-7), предусматривающий право получения родственниками умершего пациента копий его медицинской документации.

В частности, ст. 13 Закона об основах охраны здоровья предлагается дополнить ч. 3.1 следующего содержания: «Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания, а также иные сведения, в том числе копии медицинской документации, составляющие врачебную тайну пациента, в случае его смерти предоставляются лицам, указанным в ч. 3 ст. 22 настоящего Федерального закона, по их требованию, за исключением случаев, когда пациент (его законный представитель) при жизни выразил письменный запрет на предоставление им такой информации и (или) определил иное лицо, которому должна быть предоставлена такая информация в случае его смерти. Форма, в которой пациент вправе выразить запрет или указание о распоряжении информацией, составляющей врачебную тайну, определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

В то же время в ч. 3 ст. 22 Закона прямо указано, что в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которое должно быть об этом проинформировано.

Таким образом, основной недостаток данного законопроекта, на мой взгляд, заключается в ограничении круга лиц, имеющих право на получение медицинской документации, супругом и одним из близких родственников. А как же остальные родственники, а также лица, которые были указаны в информированном согласии на лечение (это может быть сожитель, друг, да и любой человек в принципе)? Такие случаи встречаются на практике, и их, полагаю, нельзя исключать. Текст законопроекта вызывает много вопросов, и, на мой взгляд, искажает суть Постановления КС № 1-П.

Законопроект, внесенный правительством

Нужен был новый законопроект, полностью соответствующий позиции Конституционного Суда. Таковым, на мой взгляд, стал внесенный Правительством РФ проект изменений в ст. 13, 14, 19, 20 и 22 Закона об основах охраны здоровья (законопроект № 987162-7).

В частности, ч. 3 ст. 13 Закона предлагается изложить в следующей редакции: «С письменного согласия гражданина или его законного представителя ˂…˃ допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти гражданина, другим гражданам, в том числе должностным лицам, ˂…˃ а также супругу (супруге), близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам) и иным членам семьи либо иным лицам, указанным в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их запросу, если пациент или его законный представитель не запретил предоставлять им указанные сведения».

Часть 5 ст. 22, касающуюся выдачи медицинской документации, предлагается дополнить таким образом: «Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) и иные члены семьи либо иные лица, указанные в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент либо его законный представитель не запретил предоставлять медицинскую документацию для ознакомления указанным лицам. Порядок ознакомления с медицинской документацией пациента устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

В ст. 13 Закона об основах охраны здоровья в редакции законопроекта указаны: лица, имеющие право получить сведения, содержащие врачебную тайну пациента, с его согласия; другие лица, имеющие такие права, в том числе должностные лица (согласие не требуется); родственники и лица, названные гражданином в согласии на лечение (по смыслу Постановления КС № 1-П). При этом уполномоченные лица вправе получать копии медицинской документации без каких-либо ограничений – независимо от сложившейся ситуации и вида оказываемой медицинской помощи (экстренной, неотложной, плановой), а также в любых медучреждениях. Это также отражено в пояснительной записке к законопроекту.

Кроме того, в законодательстве – как международном, так и российском – действует «презумпция согласия пациента» на разглашение врачебной тайны, на что также ранее указывал КС⁶.

Однако при этом возникают другие вопросы – каким будет порядок получения медицинской документации, разработку которого предлагается возложить на Минздрав? Будет ли соблюден баланс интересов медработников и родственников умерших пациентов? Своевременно ли будут выдаваться такие документы? Как избежать их фальсификации, затягивания сроков выдачи, а также оградить правоохранительные органы от параллельных обращений граждан, стремящихся получить документы быстрее?

Ответов на эти вопросы пока нет.

Таким образом, полагаю, что законопроект по вопросу получения родственниками умерших пациентов их медицинских документов должен:

• полностью соответствовать позиции, изложенной в Постановлении КС № 1-П;
• исключать сужение круга уполномоченных лиц;
• не вводить каких-либо дополнительных препятствий к получению медицинских документов;
• устанавливать, что документы выдаются родственникам - независимо:

– от того, были ли они указаны в информированном добровольном согласии на лечение;
– от вида оказанной медпомощи (например, плановая или неотложная);
– от формы деятельности медучреждения (на платной основе или работающих в системе ОМС);

• предусматривать, что согласие пациента требуется только для тех лиц, которые не являются родственниками в силу закона, а также указанных самим пациентом в согласии на лечение;
• закреплять, что единственным основанием к отказу раскрытия врачебной тайны может быть только запрет самого гражданина, поскольку в российском законодательстве действует презумпция согласия пациента на разглашение врачебной тайны.

В заключение отмечу, что только своевременное получение медицинской документации позволит избежать фальсификации документов, и законодателю предстоит разработать соответствующий механизм, поскольку он ключевой в категории таких дел. В Постановлении КС № 1-П факт фальсификации был указан судом как установленный материалами дела по факту смерти Свечникова Е.И.

Если срок выдачи документов будет длительным, то с целью избежать фальсификации документации родственники умерших пациентов снова будут обращаться в правоохранительные органы, а это не то, чего ожидают от принятия законопроекта правоохранители, надеющиеся на снижение нагрузки по таким обращениям.