Правительство РФ внесло в Госдуму проект поправок в Закон об основах охраны здоровья (законопроект № 987162-7). Изменения касаются обеспечения доступа супруга (супруги), близких родственников и иных членов семьи либо иных лиц с письменного согласия пациента или его законного представителя к информации о состоянии здоровья пациента, в том числе после его смерти.
Документ разработан во исполнение Постановления Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. № 1/2020 по делу о проверке конституционности ч. 2 и 3 ст. 13, ч. 5 п. 5 ст. 19 и ч. 1 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья. Как ранее писала «АГ», данное постановление было вынесено по жалобе Риммы Свечниковой, муж которой скончался в израильской клинике.
Тогда КС признал оспариваемые законоположения неконституционными в той мере, в какой неопределенность их нормативного содержания не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его согласии на медицинское вмешательство.
Конституционный Суд также указал на необходимость внесения изменений в законодательство, позволяющих нормативно определить условия и порядок доступа к указанным сведениям. До принятия таких поправок заинтересованные лица вправе незамедлительно получать копии (электронные версии) медицинских документов. Отказ в их выдаче, подчеркивается в постановлении, допустим, только если пациент при жизни выразил запрет на раскрытие соответствующей информации.
Содержание законопроекта
Как отмечается в пояснительной записке, изменения направлены на установление правового регулирования доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну.
В частности, в ч. 3 ст. 13 Закона предлагается внести дополнение о том, что разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти гражданина, допустимо при наличии письменного согласия этого лица или его законного представителя, полученного в порядке, утверждаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Такие сведения могут быть предоставлены супругу (супруге), близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам) и иным членам семьи либо иным лицам, указанным в информированном добровольном согласии пациента на медицинское вмешательство, по их запросу, если пациент или его представитель не запретили предоставлять такую информацию.
Необходимость указания в письменном согласии на разглашение врачебной тайны или в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство конкретного лица, включая членов семьи и близких родственников, которому может быть разглашена врачебная тайна после смерти гражданина, обусловлена конституционным предписанием о неприкосновенности частной жизни, личной и семейной тайны (ч. 1 ст. 24 Конституции РФ), сообщается в пояснительной записке. Там же подчеркивается, что признание права на неприкосновенность частной жизни на конституционном уровне предполагает, что отношения, возникающие в данной сфере, не могут быть подвергнуты интенсивному правовому регулированию и необоснованному вмешательству любых субъектов, которым сам гражданин доступ к указанной сфере не предоставил.
Часть 7 ст. 20 Закона предложено дополнить нормой о том, что при оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданин или его представитель вправе определить круг лиц, которым в интересах указанного пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе посмертно.
Кроме того, предлагается скорректировать ст. 22 Закона. В частности, дополнить ч. 4 нормой о том, что супруг, близкие родственники и иные члены семьи пациента либо иные лица, указанные в добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство, вправе непосредственно знакомиться с данными медицинскими документами, в том числе после смерти пациента, если он или его представитель не запретили это. Порядок ознакомления с документами устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В ч. 5 той же статьи предлагается внести дополнение, согласно которому супруг (супруга), близкие родственники и иные члены семьи либо иные лица, указанные в информированном добровольном согласии, вправе получать документы, отражающие состояние здоровья пациента, в том числе после его смерти, если пациент либо его представитель не запретили это. Документы, их копии, а также выписки могут предоставляться и в электронном формате.
Напомним, что подобный проект поправок (№ 911708-7) был внесен в Госдуму 2 марта 2020 г. по инициативе депутата от КПРФ Алексея Куринного, но пока так и не был рассмотрен. Данным документом предлагалось дополнить ст. 13 Закона об основах охраны здоровья ч. 3.1, предусматривающей возможность предоставления заключения о причине смерти и диагнозе заболевания, а также иных сведений (в том числе копий медицинской документации, составляющих врачебную тайну умершего пациента), лицам, перечисленным в ч. 3 ст. 22 Закона, по их требованию.
В проекте также отмечалось, что исключение составляют случаи, когда пациент (его законный представитель) при жизни выразил письменный запрет на предоставление указанным лицам такой информации и (или) определил иное лицо, которому должны предоставляться данные сведения в случае его смерти. Форма, в которой пациент вправе выразить запрет или указание о распоряжении информацией, составляющей врачебную тайну, определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Эксперты по-разному оценили предложенные поправки
В комментарии «АГ» адвокат АП г. Москвы Екатерина Батурина отметила, что исследует эту проблематику более 8 лет. «В моей практике такие дела встречались неоднократно, – пояснила она. – Ранее комментируя проект, представленный депутатом Куринным, я единственная из всех экспертов оценила его критически, отметив, что он искажает суть Постановления КС № 1-П. В частности, был сужен круг уполномоченных лиц, также неясно было, что имелось в виду – получение копий документов или ознакомление. Согласно закону об основах охраны здоровья, это разные порядки – разные пункты ст. 22. Изменения затрагивали только ст. 13 Закона, хотя этого, на мой взгляд, недостаточно. Совершенно очевидно, что нужен был новый законопроект – тот, который в итоге внесло правительство». Адвокат добавила, что при рассмотрении жалобы Риммы Свечниковой в КС правительство не выражало письменного несогласия с доводами жалобы, в отличие от представителей других госорганов.
Совершенно очевидно, пояснила Екатерина Батурина, что законодательство о здравоохранении нуждается в изменении, тем более что такие разговоры в Госдуме велись еще в 2015 г., а проблемы, затронутые в жалобе, обсуждались еще в период принятия Закона об основах охраны здоровья в 2011 г. на разных площадках. «В частности, отмечалось, что заполнение и выдача родственникам или иным лицам учетной формы № 196/у08 “Медицинское свидетельство о смерти” по смыслу закона является грубым нарушением требования ч. 2 ст. 13 о врачебной тайне после смерти гражданина. В Кодексе профессиональной этики врача РФ установлен запрет на распространение сведений, входящих в содержание врачебной тайны, без согласия пациента или его законного представителя, в том числе после смерти человека, тогда как в ч. 1 ст. 15 Декларации “О правах пациентов в России” среди прав родственников пациента закреплено их право в случае смерти пациента на ознакомление с оригиналами и получение копии всех медицинских документов, включая результаты патологоанатомических исследований)», – рассказала она.
По мнению адвоката, законопроект, представленный правительством, улучшит правовое регулирование, поскольку целью законодательства в области здравоохранения является создание единых норм, направленных на обеспечение граждан медицинской помощью и охрану их здоровья. «Институт врачебной тайны является одной из основополагающих гарантий реализации неприкосновенности частной жизни человека, а задачи государства – установление и поддержание единообразного непротиворечивого правового обеспечения данной категории», – подчеркнула Екатерина Батурина.
В заключение адвокат добавила, что с учетом правовых позиций Конституционного Суда необходимо внести в действующее правовое регулирование изменения, которые позволят нормативно определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента. «Совершенно очевидно, что огромное значение имеют порядок доступа к такой документации и сроки ее предоставления, а это планируется делегировать Минздраву России. Необходимо найти баланс интересов врачей и пациентов», – подытожила она.
Адвокат АП Челябинской области Елена Цыпина также считает, что поправки в Закон об основах охраны здоровья, касающиеся обеспечения доступа к информации, составляющей врачебную тайну, давно назрели, поэтому оценила законодательную инициативу положительно. «Считаю ее необходимой, поскольку родные и близкие умерших должны иметь возможность обладать информацией об их состоянии здоровья, обследовании, лечении, объеме и качестве оказанной медпомощи, и, по большому счету, это следует из положений Конституции, Семейного кодекса РФ, ряда международных актов, практики ЕСПЧ и ряда других нормативных актов», – отметила она.
В то же время, по мнению эксперта, меры, предложенные в проекте, представленном Правительством РФ, по сравнению с содержащимися в проекте, представленном Алексеем Куринным, не являются достаточными. «Они не учитывают ряд медицинских ситуаций, при которых получение информированного согласия пациента не представляется возможным, – пояснила Елена Цыпина. – Это, в частности, касается случаев, когда в медучреждение поступает пациент с нарушением сознания, не позволяющим получить такое согласие, и, не приходя в сознание, умирает. Медицинскими терминами нарушение сознания оценивается как оглушение, сопор или кома. Эти состояния возникают при ряде заболеваний и травмах, к которым, например, относятся острое нарушением мозгового кровообращения (инсульт, инфаркт головного мозга), инфаркт миокарда, нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), черепно-мозговые травмы и иные нарушения, сопровождающиеся отеком головного мозга. В таком состоянии пациент не сможет вследствие тяжести состояния выразить свою волю на распространение сведений, составляющих в отношении него врачебную тайну. Такие случаи нередки в медицинской практике, и ситуации неопределенности приводят к сложностям в получении медицинской информации в отношении таких пациентов».
Очевидно, добавила адвокат, что и после принятия таких поправок медорганизации будут формально следовать норме закона и отказывать в предоставлении соответствующей информации супругу (супруге), близким родственникам и иным членам семьи пациента, – следовательно, статус-кво будет сохранен.
При таких обстоятельствах граждане будут вынуждены по-прежнему обращаться за получением медицинской информации в отношении умершего близкого человека в суды, следственные органы и прокуратуру. «Конечно, таких обращений станет существенно меньше, но принятие поправок в предложенной правительством редакции, к сожалению, не станет кардинальным решением проблемы получения медицинской документации в отношении умерших пациентов», – считает эксперт.
«Проект “закрутили” так, что пришлось раскладывать сложносочиненное предложение ч. 3 ст. 13 на части, – отметила управляющий партнер, руководитель судебно-арбитражной практики юридической группы “Ремез, Печерей и партнеры”, корпоративный и медицинский юрист Анжелика Ремез. – Опустив некоторые части предлагаемой редакции, в “сухом остатке” имеем, что с письменного согласия пациента (законного представителя) допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти гражданина, определенному кругу лиц либо иным лицам, указанным в информированном согласии, по их запросу, если пациент не выразил при жизни запрета».
Важно понимать, пояснила эксперт, что юридическая конструкция предлагаемой версии трактуется в двух смыслах «Можно говорить о том, что сведения можно раскрыть только поименованным в ней лицам и только при наличии письменного согласия, а сторонние лица могут получить сведения только если они прямо указаны в информированном добровольном согласии (далее – ИДС), либо все, кто перечислен, могут быть указаны в согласии».
Требуется пояснение, добавила Анжелика Ремез, что подразумевается под письменным согласием, потому что сейчас какой-либо установленной формы нет. Является ли строка с Ф.И.О. доверенного лица в ИДС тем самым письменным согласием? Судя по всему, именно на информированное добровольное согласие возложена функция согласия на раскрытие сведений, что не до конца понятно.
В качестве примера юрист привела наиболее распространенную ситуацию – пациент скончался, при этом нет ни согласия на раскрытие сведений, ни отказа, в информированном добровольном согласии – пустая строка. «Обращается за медицинскими документами супруга покойного пациента. Будут ли ей выданы сведения согласно предложенной редакции поправок в Закон? Нет! При отсутствии каких-либо распорядительных документов со стороны пациента (согласие и (или) запрет) “включается” ч. 2 ст. 13, и информация не выдается. А ведь именно из-за таких ситуаций возникло Постановление № 1/2020». На практике, добавила Анжелика Ремез, пациенты крайне редко заполняют строку контактного лица в ИДС.
«Так что вернулись к тому, с чего начали, – считает эксперт. – По сути, это та же статья, что есть сейчас, только длиннее и сложнее. При сравнительном анализе вариант изменений в ст. 13 депутата Куринного был яснее, четче, реализовывал положения Постановления № 1. Представляется целесообразным объединить эти проекты и создать более “читаемую” версию ч. 3 ст. 13 Закона».
В заключение эксперт добавила, что предложенная правительством редакция имеет смысл только при одном условии – подписание пациентом при жизни согласия или запрета станет таким же обязательным действием, как подписание ИДС: именно как отдельное действие, а не в рамках заполнения строки в ИДС, иначе «воз» так и останется на месте.
