Поправки, важные для каждого

В 1966 г. международное сообщество провозгласило содержание права на здравоохранение: в соответствии со ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. «участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья». Право на охрану здоровья закреплено также в Конвенции о защите прав человека и основных свобод и конкретизировано внесенными в Конституцию РФ изменениями. Как любое другое право, оно налагает на государство негативные и позитивные обязательства.

Закон об основах здоровья граждан в РФ вступил в силу в конце 2011 г., и его нормы неоднократно подвергались критике, в том числе в части института врачебной тайны¹.

2 июля Президент РФ подписал поправки в данный Закон (законопроект № 987162-7). Напомню, что законопроект был внесен в Госдуму Правительством РФ во исполнение Постановления Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. № 1-П (далее – Постановление КС № 1-П) по жалобе моей доверительницы Риммы Свечниковой, о чем также писала «АГ».

К третьему чтению законопроект претерпел существенные изменения, которые, на мой взгляд, конкретизируют в правильном направлении институт врачебной тайны в интересах пациентов и их родственников.

Мой адвокатский стаж составляет почти 10 лет, на протяжении восьми из них я сталкивалась с проблемами по медицинским делам, которые сегодня разрешены принятыми в Закон об основах охраны здоровья поправками. И я особенно рада, что причастна к этим изменениям. Мы меняем институт врачебной тайны для людей и в их интересах. Вопрос ознакомления и получения копий медицинской документации родственниками умершего пациента решен положительно не только Конституционным Судом в Постановлении КС №1-П, но и законодателем.

Хочу поделиться опытом, как именно данное постановление КС изменило ситуацию, особенно в период пандемии, а также ожиданиями от принятых в Закон об основах охраны здоровья поправок.

За минувшие полтора года ко мне за юридической помощью обращались граждане из разных регионов России (Москвы и Санкт-Петербурга, Московской, Ленинградской, Владимирской, Ивановской, Тамбовской, Новгородской, Пермской, Белгородской, Смоленской, Новосибирской и Омской областей, республик Дагестана, Бурятии, а также Красноярского, Ставропольского и Краснодарского краев и т.д.) по вопросам, связанным с получением копий медицинской документации умерших родственников.

С середины 2020 г. около 70% обращений были связаны с отказом клиник в предоставлении документов, но после повторного мотивированного обращения со ссылкой на Постановление КС № 1-П документы заявителям были предоставлены. При этом в 50% случаев выдавалась заверенная копия медицинской карты пациента, включая данные лабораторно-диагностических исследований (КТ, МРТ и т. д.). В 20% случаев электронная медицинская документация выдавалась без каких-либо проблем (особенно в Московской области). В 10% случаев клиники ссылались на п. 3 Постановления КС № 1-П, а потому обязались ознакомить заявителя с медицинской документацией путем снятия им фотокопий самостоятельно (особенно в Ленинградской области и г. Санкт-Петербурге). В 20% случаев заявителям предоставлялось право выбора.

Практически во всех случаях обращения за медицинской документацией умерших родственников предоставлялись данные патолого-анатомических вскрытий.

Из всех заявителей по «ятрогенным делам» в 2020–2021 гг., обратившихся ко мне за консультацией, 80% уже имели на руках данные медицинской документации, полученной на основании Постановления КС № 1-П. Остальные просто не реализовали свое право на обращение в медучреждение для получения соответствующих копий документов.

80% обращений были по ситуациям, связанным с COVID-19 (чаще всего это случаи, когда человек пришел в поликлинику с небольшой температурой, а спустя две-три недели его родственникам выдали закрытый гроб без каких-либо объяснений со стороны медперсонала лечебного учреждения). Родственники умершего пациента реализовывали право на получение информации о его лечении и развитии заболевания, которое привело к летальному исходу.

Однако соглашусь с мнением: «Ни война, ни любая другая ситуация, представляющая общественную опасность, ни культурные традиции, ни религиозное разнообразие не ограничивают возможность осуществления основы права человека, поскольку она порождает несократимое, основополагающее право, в отсутствие которого право утрачивает свою ценность»².

В моей практике был только один случай отказа заявителю в выдаче медицинских документов и предоставлении информации о смерти матери от коронавирусной инфекции в ноябре 2020 г. Неоднократные обращения к главврачу медучреждения со ссылкой на Постановление КС № 1-П не увенчались успехом, и мы обратились в суд.

Решением Нагатинского районного суда г. Москвы от 21 апреля 2021 г. по делу № 2-2731/2021 исковые требования к ФГБУ ФНКЦ ФМБА России о признании отказа незаконным и обязании медучреждения предоставить медицинскую документацию были удовлетворены.

Стоит отметить, что позиция ответчика о необходимости согласия пациента на предоставление документации родственнику после смерти была признана судом ошибочной и противоречащей Постановлению КС № 1-П. Ответчик решение не обжаловал, документацию предоставил истцу в копиях спустя несколько дней после оглашения резолютивной части решения. Таким образом, заявитель, потеряв полгода времени, получил все же документы на руки, как и должно было быть изначально.

Особого внимания, на мой взгляд, заслуживают случаи, когда заявители по «ятрогенным» делам решили обратиться в правоохранительные органы. С 2020 г. на момент обращения практически все они имели представление о ситуации и о клиническом случае пациента, проконсультировались со специалистами.

На стадии возбуждения уголовного дела требуют конкретизации правовой статус заявителя, его основные права и обязанности. Для правильного установления обстоятельств случившегося заявителю особенно важно воспользоваться всеми процессуальными возможностями, а также гарантиями, предусмотренными отраслевым законодательством, – в частности, регламентирующим сферу медицинской деятельности³.

Таким образом, можно утверждать, что названное постановление КС имеет важное значение не только по ятрогенным делам различного характера (обращения заявителей стали более предметными и обоснованными, заявители перестали быть слабой стороной в споре), но и существенно способствует снижению накала, возникшего в период пандемии, когда люди нуждались в информации и ответах на вопросы, связанные с лечением и смертью родственников.

Кроме того, мне поступали обращения от родственников пациентов, находившихся в тяжелом состоянии, либо тех, кому было отказано в неотложной медпомощи. До недавнего времени вопрос о получении медицинской документации таких пациентов также был спорным, а Закон об основах охраны здоровья граждан данного права родственникам больных не предоставлял.

Базовые основы права на охрану здоровья не являются достаточными в той мере, в какой могут встречаться случаи, когда соблюдается обязательство защищать основу, но государства по-прежнему не принимают «разумных» (соразмерных) мер в сфере здравоохранения⁴.

Поправки в Закон об основах охраны здоровья устранили и этот правовой пробел, предоставив право на получение копий медицинской документации и ознакомление с ней близким родственникам и иным лицам, указанным пациентом, в том числе после его смерти (значит, и при жизни тоже).

Более того, во исполнение Постановления КС № 1-П введена новая форма медицинской документации – письменное согласие пациента на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, поскольку воля пациента должна быть четко выражена письменно. Этот важный момент также изложен в Постановлении КС № 1-П. Каким образом будет оформляться согласие, будет ли у него форма – полагаю, будет разъяснено отдельно, но совершенно очевидно, что такой документ будет оформляться во всех медучреждениях страны (представляется, что в случае, если информированное добровольное согласие соответствующей формы не содержит). В порядок ведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельность в медицинском учреждении также должны быть внесены соответствующие изменения.

Единственное, что не учтено в принятых поправках, – это то, что согласно Постановлению КС № 1-П при отсутствии у пациента близких родственников информацию о его здоровье и медицинские документы могут получить иные родственники.

Как следует из п. 1.2 Постановления КС № 1-П, ч. 2 и 3 ст. 13, п. 5 ч. 5 ст. 19 и ч. 1 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья являются предметом рассмотрения Конституционного Суда в той мере, в какой на основании данных законоположений в системе действующего правового регулирования решается вопрос о доступе к информации о состоянии здоровья умершего, в том числе к его медицинской документации, лица, указанного в информированном добровольном согласии пациента на медицинское вмешательство в качестве лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, а также супруга умершего, его близких родственников, а при их отсутствии – иных родственников.

Это важный момент, который нельзя упускать из виду, и сужать круг лиц. И данное обстоятельство, полагаю, требует внесения дополнений в Закон об основах охраны здоровья.

Остался неурегулированным и вопрос, связанный с фальсификацией медицинской документации. На практике нередко встречаются случаи подделки меддокументов, внесения в них исправлений, вклеек, дописок и т.д., которые искажают информацию и не позволяют установить истину по делу.

Напомню, что в деле Риммы Свечниковой именно фальсификация подписей пациента в медицинских документах (что даже отражено в Постановлении КС № 1-П) послужила поводом для обращения в суд. Помогут ли изменения, внесенные в Закон об основах охраны здоровья, искоренить случаи фальсификации, покажет правоприменительная практика. Очевидно, что без помощи правоохранительных органов по-прежнему нельзя будет обойтись.

На первоначальном этапе доследственной проверки очень важно оперативно изъять медицинскую документацию, с помощью которой специалисты и эксперты смогут оценить действия участников врачебного процесса и качество оказанной медпомощи, сделать выводы о взаимосвязи действий по оказанию медпомощи с их последствиями. В связи с этим получение медицинской документации должно быть осуществлено как можно быстрее, так как нельзя исключать возможность фальсификации сведений, содержащихся в них, а также умышленную утрату документов⁵.

Считаю, что принятые поправки призваны повысить уровень ответственности медработников, а как это будет реализовано – покажет только время. Сейчас мы будем работать в новом правовом пространстве, и очень важно, чтобы пациенты, их родственники и врачи были осведомлены об изменениях закона, которые касаются каждого из нас.