28 декабря 2024 г. Президент РФ Владимир Путин подписал Федеральный закон от № 514-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации» (далее – Закон № 514-ФЗ)1.
Речь идет о так называемой амнистии для врачей – дополнении ст. 238 УК РФ примечанием.
В сфере уголовного права, в частности по делам о преступлениях в области оказания медицинской помощи и медицинских услуг, я практикую с 2005 г. и эйфорию по поводу внесенных в Кодекс поправок разделить, к сожалению, не могу. Поясню, почему.
Дословно примечание к ст. 238 УК выглядит так: «Действие настоящей статьи не распространяется на случаи оказания медицинскими работниками медицинской помощи».
Важно обратить внимание на два использованных законодателем термина: «медицинский работник» и «медицинская помощь».
Эти понятия раскрыты в ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан):
- медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих предоставление медицинских услуг;
- медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
- медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации по должности, включенной в номенклатуру должностей медицинских и фармацевтических работников, в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
Исходя из дословного содержания использованных в Законе № 514-ФЗ понятий, вывод о безусловной неподсудности врачей представляется спорным.
Во-первых, примечание не охватывает всё многообразие манипуляций и услуг, предоставляемых в медицинской сфере.
Во-вторых, оно не касается немедицинских работников, в том числе имеющих медицинское образование.
В-третьих, и это самое важное, Уголовный кодекс содержит более 257 составов преступлений, и примечание к одному из них не имеет значения для применения остальных.
Изначально недостатки оказания медпомощи и медуслуг, допущенные врачами и(или) другими медицинскими работниками, повлекшие смерть пациента либо причинение тяжкого вреда его здоровью, квалифицировались по ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК. С 2020 г. практика начала меняться, и зачастую за указанные деяния следственные органы вменяют ст. 238 УК. Полагаю, изменение следственной практики обусловлено в том числе сложностью расследования ятрогенных преступлений, а также чрезмерной длительностью проведения судебно-медицинских экспертиз, зачастую влекущей истечение срока давности привлечения к уголовной ответственности, так как ст. 109 и 118 УК отнесены к преступлениям небольшой тяжести.
Активное вменение ст. 238 УК в случае ятрогенных преступлений позволило следователям соблюдать сроки давности, а также применять к подозреваемым (обвиняемым) меру пресечения в виде заключения под стражу. Что касается меры пресечения, то в большинстве случаев, на мой взгляд, заключение под стражу является перегибом следствия. Так, ятрогенные преступления – как правило, неосторожные: убеждена, что ни врачи, ни медсестры не желают вреда и смерти пациенту, поэтому заключение медицинских работников под стражу явно несоразмерно тяжести совершенного ими деяния. При этом когда речь идет о мошенничестве, растрате или взятке, заключение под стражу может быть обоснованным.
Что касается новой редакции ст. 238 УК, прогнозировать, как будет складываться правоприменительная практика, сложно.
Например, 24 декабря 2024 г. суд удовлетворил ходатайство следователя об избрании в отношении врача – пластического хирурга Л., обвиняемой в совершении преступления по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК, меры пресечения в виде домашнего ареста в течение 23 суток.
По версии следствия, Л. при проведении хирургического вмешательства – косметической операции своевременно не провела необходимую диагностику, не обеспечила консультации профильных специалистов и оказание специализированной помощи потерпевшей в послеоперационный период.
Полагаю, судья знал о возможности изменения ст. 238 УК в ближайшее время, поэтому избрал обвиняемой меру пресечения именно по этой статье.
Есть о чем задуматься.
Для медицинских работников, осужденных по ст. 238 УК, – если примечание будет соотнесено с обстоятельствами их дел – ст. 10 Кодекса прямо предусмотрен порядок приведения приговора в соответствие с принятыми поправками. Это может быть, в частности, освобождение от наказания и прекращение уголовных дел в связи с переквалификацией и истечением сроков давности уголовного преследования.
Степень вины медиков в неосторожном причинении вреда здоровью пациента либо его смерти оценивается комиссией судебно-медицинских экспертов. Чаще всего заключения комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз объективны и соответствуют материалам дел. Единичные случаи неправильных выводов экспертов встречаются, но, на мой взгляд, их доля не превышает общий процент некачественных экспертиз других видов.
При оценке выводов экспертов по ятрогенным преступлениям велика роль опыта и уровня знаний адвоката и следователя, которые могут своевременно выявить недостатки проведенного экспертного исследования и процессуальным путем устранить их.
Наиболее важна роль адвоката на этапе сбора медицинских документов для направления экспертам и в формулировании вопросов перед экспертами.
Принятие клинических рекомендаций2 сыграло важную роль в достижении объективности, понятности и проверяемости выводов судебно-медицинских экспертов. Наличие понятных, детализированных стандартов медицинских процедур призвано повысить качество медицинской помощи гражданам. Какое именно влияние на ее уровень оказали именно клинические рекомендации, сказать сложно, так как медпомощь определяется в первую очередь профессионализмом врача, оснащенностью места оказания медпомощи медикаментами и медицинской техникой.
Для адвоката, выступающего в качестве защитника врача по делу о ятрогенном преступлении, клинические рекомендации – безусловная помощь в работе, так как неумышленное причинение вреда при выполнении врачом всего алгоритма действий, предусмотренного клиническими рекомендациями, дает шанс на благополучный для подзащитного исход дела.
Министерство здравоохранения РФ в Письме от 30 октября 2024 г. № 17-1/3135293-61313 указало, что клинические рекомендации являются основой для разработки стандартов медицинской помощи, которые, в свою очередь, не должны применяться при экспертизе качества медпомощи.
Верховный Суд РФ придерживается иной позиции. В частности, Определением Судебной коллегии по гражданским делам ВС от 21 августа 2023 г. № 16-КГ23-23-К4 отменены с направлением дела на новое рассмотрение решения судов трех инстанций, отказавших пострадавшему пациенту в удовлетворении иска.
Верховный Суд указал, в частности, что клинические рекомендации – это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медработника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (п. 23 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан).
В соответствии с ч. 1 ст. 64 Закона об основах охраны здоровья граждан экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при ее оказании, в том числе оценки своевременности оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Закона об основах охраны здоровья граждан формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медпомощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Медорганизации, а также медицинские и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медпомощи, возмещается медорганизациями в объеме и порядке, установленных законодательством (ч. 2 и 3 ст. 98 Закона об основах охраны здоровья граждан).
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право на охрану здоровья и медпомощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медпомощи, порядков ее оказания, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медорганизаций и медработников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании медицинской помощи. ВС также добавил, что оценка качества медпомощи осуществляется на основании критериев, формируемых по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам ее оказания.
Также Верховный Суд обратил внимание, что «заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть третья статьи 86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 23). Требования процессуального закона об обязанности суда обеспечить состязательность и равноправие сторон, о доказательствах и доказывании судебными инстанциями соблюдены не были».
В определении поясняется, что суд первой инстанции, основывая решение об отказе в удовлетворении исковых требований Б. о взыскании компенсации морального вреда, расходов на приобретение лекарственных средств, на прием врача-специалиста, а также судебных расходов на оплату юридических услуг исключительно на заключении судебно-медицинской экспертизы, не выполнил требования ч. 1 и 2 ст. 12 и ст. 67 ГПК РФ, не учел разъяснения Пленума ВС, приведенные в Постановлении от 19 декабря 2003 г. № 23. В связи с этим суд не дал правовую оценку указанному заключению во взаимосвязи и совокупности с иными имеющимися в материалах дела доказательствами, в частности с представленными истцом заключением экспертизы качества оказания медицинской помощи и ответом на обращение Б. комитета здравоохранения Волгоградской области от 11 марта 2021 г. Кроме того, суд первой инстанции не отразил в решении результаты оценки этих доказательств, а также мотивы, по которым именно заключение судебно-медицинской экспертизы было принято им в качестве доказательства отсутствия факта оказания ответчиками Б. медпомощи ненадлежащего качества.
Сформулированные Верховным Судом позиции являются ориентиром в отправлении правосудия для всех судов страны, а поскольку вопросы уголовной ответственности находятся в сфере деятельности юристов, следователями, адвокатами и судьями применяются стандарты правоприменения, изложенные ВС.
1 Законопроект № 670471-8.
2 Публикуются по мере принятия на сайте Минздрава России.
