Верховный Суд в Определении от 2 августа № 57-КГ21-11-К1 рассмотрел спор между больницей и дочерью пациента, скончавшегося из-за несвоевременного диагностирования онкологического заболевания.
Ошибка в установлении диагноза
У Сергея Набережных с февраля 2014 г. ухудшилось состояние здоровья, в связи с чем он неоднократно был госпитализирован в Губкинскую центральную районную больницу, где проходил терапевтическое и хирургическое лечение по поводу хронического заболевания поджелудочной железы. Каких-либо признаков, указывающих на наличие у пациента злокачественной опухоли, в том числе при проведении оперативного вмешательства, медработниками выявлено не было. Только 18 декабря 2015 г. в этой же больнице ему был установлен правильный диагноз и начато лечение онкологического заболевания.
8 января 2016 г. в крайне тяжелом состоянии Сергей Набережных был госпитализирован в онкологический диспансер ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница им. Святителя Иоасафа». 13 июня того же года мужчина скончался. Причиной смерти послужила раковая интоксикация вследствие поражения желудка.
Дочь пациента, Елена Мельник, полагая, что смерть ее отца наступила в результате бездействия сотрудников Губкинской ЦРБ, обратилась в страховую компанию и следственный отдел по г. Губкину СУ СК РФ по Белгородской области для проведения проверок и выявления нарушений в действиях медучреждения.
Эксперты страховой компании, основываясь на ретроспективном анализе медицинской документации, установили дефекты сбора информации в оформлении документов, затруднившие оценку постановки диагноза и лечения, а также дефекты преемственности, осложнившие лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе. Эксперты пришли к выводу, что медицинская помощь больному была оказана не в полном объеме.
Кроме того, согласно заключению комплексной судмедэкспертизы от 15 сентября 2017 г. были допущены дефекты при проведении оперативного вмешательства, не была выявлена причина перфорации кишечника, допущены ошибки при обследовании, которые не позволили установить имевшееся у больного к этому времени онкологическое заболевание.
В свою очередь, согласно результатам судмедэкспертизы, проведенной с 9 сентября по 15 ноября 2019 г. по инициативе следственного отдела, диагностические и лечебные мероприятия в отношении Сергея Набережных в целом выполнены правильно и в полном объеме, медицинская помощь оказана своевременно, а незначительные дефекты ее оказания не могли повлиять на ход заболевания. Кроме того, причинно-следственной связи между оказанием медпомощи больному и развитием неблагоприятного исхода не выявлено.
Суды не усмотрели причинно-следственную связь между недостатками оказания медпомощи и смертью пациента
Впоследствии Елена Мельник обратилась в суд. В исковом заявлении она указала, что недостатки в оказании медицинской помощи ее отцу, неверное установление диагноза и неоказание своевременной медпомощи по имевшемуся у него онкологическому заболеванию привели к ухудшению состояния здоровья и последующей смерти, что причинило истице нравственные страдания. В связи с этим она просила суд взыскать с Губкинской центральной районной больницы компенсацию морального вреда в размере 500 тыс. руб. Представители ответчика исковые требования не признали.
Решением Губкинского городского суда Белгородской области от 15 июня 2020 г. в удовлетворении исковых требований было отказано. Ссылаясь на ст. 151 и 1064 ГК РФ, а также на заключения судмедэкспертиз, суд указал, что при оказании медпомощи Сергею Набережных были допущены недостатки, однако прямая причинно-следственная связь между данными ошибками и смертью пациента отсутствует.
«В свою очередь, Еленой Мельник не представлено доказательств того, что ухудшение состояния здоровья ее отца было обусловлено дефектами оказания ему медицинской помощи работниками больницы, как и наличия непосредственной причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи и смертью ее отца Сергея Набережных», – отметил суд первой инстанции.
По мнению суда, наличие дефектов оказания медпомощи при отсутствии сведений о том, что именно они привели к смерти пациента, могло свидетельствовать о причинении морального вреда только самому пациенту, а не его дочери. Моральный вред мог быть компенсирован мужчине как потребителю медицинских услуг на основании ст. 15 Закона о защите прав потребителей. Однако право на компенсацию морального вреда неразрывно связано с личностью потерпевшего, поэтому не может перейти к его дочери по наследству (ст. 1112 ГК) либо в порядке иного правопреемства, поясняется в решении.
Суды апелляционной и кассационной инстанций оставили данное решение без изменений.
ВС указал нижестоящим судам на допущенные ошибки
Позднее Елена Мельник обратилась с кассационной жалобой в Верховный Суд для отмены принятых по делу судебных решений как незаконных.
Рассмотрев жалобу, ВС напомнил, что право на охрану здоровья относится к числу основных прав человека Конституцией РФ. Ссылаясь на ч. 1, 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья граждан, Суд отметил, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий.
Обращаясь к п. 21 ст. 2 данного закона, Суд пояснил, что качество медпомощи есть совокупность характеристик, отражающих своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.
ВС подчеркнул, что медработники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании медпомощи гражданам. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медучреждениями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ.
Верховный Суд также напомнил, что основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены гл. 59 ГК. В объем возмещения вреда входит в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 гл. 59 ГК). Ссылаясь на п. 11 Постановления Пленума от 26 января 2010 г. № 1, ВС разъяснил, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.
Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях ЕСПЧ в их взаимосвязи с нормами Конституции РФ, Семейным кодексом РФ, а также положениями ст. 150 и 151 ГК следует, что моральный вред – это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством, в том числе путем оказания медицинской помощи. «В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу», – отмечается в определении.
Таким образом, Верховный Суд указал, что в случае причинения работниками медучреждения вреда жизни и здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медучреждение обязано возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.
ВС посчитал, что применительно к спорным отношениями в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи со смертью отца, медпомощь которому, по утверждению истца, оказана ненадлежащим образом.
По мнению судебной коллегии ВС, нижестоящие инстанции, указывая на то, что причинно-следственная связь между недостатками оказания медпомощи и смертью пациента отсутствует, а потому не имеется и причинной связи между нравственными страданиями истца из-за смерти отца и действиями работников больницы, по сути, сделали вывод о том, что основанием для возмещения морального вреда может являться только прямая причинная связь между выявленными дефектами оказания медпомощи пациенту в больнице и его смертью. Верховный Суд заключил, что данный вывод противоречит правовому регулированию спорных отношений, отметив при этом, что ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи причиняет страдания, – то есть причиняет вред как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.
ВС указал, что в данном деле юридически значимым и подлежащим установлению являлось выяснение обстоятельств, касающихся того, повлияли ли выявленные дефекты оказания медпомощи на своевременность постановки диагноза пациенту, назначение и соответствующее лечение и развитие негативных последствий неконтролируемого течения онкологического заболевания, а также определение степени нравственных страданий истца с учетом фактических обстоятельств, свидетельствующих о тяжести ее переживаний в результате ненадлежащего оказания отцу медицинской помощи, наблюдения за его страданиями на протяжении длительного периода времени и смерти.
Таким образом, Верховный Суд указал, что выводы судов об отказе в удовлетворении исковых требований о компенсации морального вреда не могут быть признаны законными, отменил обжалуемые акты и направил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
Адвокаты прокомментировали выводы Суда
Адвокат, председатель Коллегии адвокатов системы биоэкологической безопасности и здравоохранения РФ Юрий Меженков, комментируя «АГ» выводы ВС, отметил, что данное определение практически дословно повторяет ранее вынесенные определения по аналогичным делам.
По мнению адвоката, создается впечатление, что Верховный Суд вынужден настойчиво повторять нижестоящим судам прописные истины, такие как: ни одно доказательство не имеет заранее установленной силы; судебно-медицинская экспертиза должна оцениваться в совокупности с другими доказательствами; косвенные доказательства вины – это тоже доказательства, и наличие прямой причинно-следственной связи между качеством медпомощи и ее последствиями является необязательным условием возмещения вреда; что в гражданском праве существует презумпция вины и доказать ее отсутствие должен сам ответчик, а не наоборот.
«Все это наводит на очень грустные мысли о несостоятельности судебной системы. Суды первой и апелляционной инстанций выносят решения, основываясь исключительно на “внутреннем убеждении”, которое зачастую прямо противоречит закону. Надежда на кассационные суды, которая была в начале их появления, не оправдалась», – заключил Юрий Меженков.
По мнению адвоката, уверенности в том, что при рассмотрении аналогичного дела суды учтут позицию ВС, нет: «К сожалению, у нас не прецедентная система права и все постановления Пленумов и определения ВС зачастую имеют значение лишь для самого Верховного Суда».
Адвокат АП Челябинской области Елена Цыпина обратила внимание, что вопросы, связанные с оценкой оказания медицинской помощи, будут актуальны всегда, поскольку касаются самого ценного – здоровья и жизни человека. «После смерти пациента его близких не перестают волновать тяжелые вопросы: все ли было сделано для того, чтобы спасти, правильным ли было решение по выбранной тактике лечения, обследованию и т.д.? От ответов на эти вопросы зависит очень многое для очень многих людей, поэтому так важно, чтобы ответы эти были справедливыми и законными», – подчеркнула Елена Цыпина.
Адвокат добавила, что позиция ВС не является новой, она и ранее была затронута судебной коллегией – к примеру в определениях от 24 июня 2019 г. № 74-КГ19-5, от 2 сентября 2019 г. №48-КГ19-9 и ряде других.
Елена Цыпина указала, что, несмотря на неоднократно озвученную позицию ВС, суды все-таки допускают ошибки при рассмотрении аналогичных дел – неправильно трактуют и применяют к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по возмещению морального вреда, а также существенно нарушают нормы процессуального права. «Полагаю, что переломить сложившуюся практику возможно только однозначными и исчерпывающими разъяснениями высших судов по всем вопросам, являющимся типичными “болевыми точками” в таких делах. И, как это часто бывает, крайний срок для появления такого разъяснения – вчера», – резюмировала адвокат.
Адвокат АК № 22 «Гражданские компенсации» Марина Сомова подчеркнула, что проблемы применения права, отраженные в данном определении, давно известны юридическому сообществу. «Казалось бы, вопрос о том, что именно ответчик в данном деле должен доказывать отсутствие своей вины, должны знать все участники судебного процесса, в том числе суд. Но, как видно из определения, это не так», – заметила она.
По мнению адвоката, в данном деле затронута глобальная проблема оценки письменных доказательств судом (ст. 67 ГПК РФ). Почему одному заключению экспертов было отдано предпочтение судами, а другие, в том числе заключение страховой компании, были опровергнуты, судебные акты в этой части не мотивированы, добавила Марина Сомова.
Адвокат полагает, что формальный подход к рассмотрению дела по существу у нижестоящих инстанций обусловлен отсутствием реальной ответственности судов за допущенные ошибки.
Данное определение, считает Марина Сомова, по содержанию является «азбучным» – в нем отражены азы. Это не тонкости конкретного дела, а указание на грубейшие ошибки нижестоящих судов. Каждое подобное определение должно не только доноситься до конкретного суда, но и быть предметом обсуждения на всех уровнях судебной системы, добавила адвокат.
«Очень хотелось бы надеяться, что в скором будущем нас ждут глобальные изменения в подходах судов, которые будут полностью совпадать с правовой позицией ВС, а единообразие судебной практики будет означать именно это слово», – заключила Марина Сомова.
