Как ранее сообщала «АГ», 17 мая в Москве в гибридном формате прошла III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела: актуальные медико-правовые вопросы и экспертная оценка», организованная Российским центром судебно-медицинской экспертизы Минздрава России.
Ведущий юрисконсульт Государственной Новосибирской областной клинической больницы Светлана Тавенко в своем выступлении осветила проблемные аспекты и недостатки заключений экспертов, выполняемых по делам о привлечении к ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения. Докладчик затронула медико-правовые вопросы и экспертную практику на примере дел о привлечении к ответственности медработников Государственной Новосибирской областной клинической больницы и работников иных медицинских учреждений.
Светлана Тавенко отметила, что с учетом специфики и сложности уголовных дел, возбуждаемых в отношении медицинских работников за совершение профессиональных нарушений, а также сложившейся судебной практики, более ориентированной на интересы пациента, особое место в доказательной базе занимает судебно-медицинская экспертиза. Именно на заключение СМЭ и правоохранительные органы, и суды «ориентируются» при формировании своей позиции и окончательного процессуального решения. В свою очередь, «сформированное» мнение влияет на степень ответственности и санкции, применяемые к медработникам.
Доцент кафедры криминалистики Екатеринбургского филиала Московской академии Следственного комитета РФ, к.ю.н. Ольга Надоненко рассказала о процессуальном порядке формирования экспертной комиссии. Она указала, что законодатель четко определил порядок формирования экспертных комиссий в ч. 2 ст. 199 и ст. 14, 15 Закона о государственной судебно-экспертной деятельности в РФ. Однако на практике данные положения соблюдаются далеко не всегда. До сих пор ряд экспертных учреждений формируют комиссии экспертов самостоятельно, без участия следователя.
Ольга Надоненко полагает, что терпимость к нарушениям закона порождает правовой нигилизм и недопустима в современном обществе. Экспертные комиссии должны формироваться в соответствии с положениями действующего законодательства, в случае же выявленных нарушений регламента их создания заключения экспертных комиссий должны признаваться недопустимыми доказательствами как на предварительном следствии, так и в суде, подчеркнула докладчик.
Доцент кафедры уголовного права МГЮА им. О.Е. Кутафина, к.ю.н. Арсений Бимбинов обратил внимание на противоречивую практику применения уголовного закона по делам о ненадлежащем оказании медпомощи. На основе официальных данных о состоянии преступности медицинских работников, исследованных материалов судебно-следственной практики и положений закона докладчик сделал выводы о противоречивости некоторых правоприменительных подходов. Он отметил, что число уголовных дел, возбуждаемых в отношении медработников, в 2023 г. не так велико: по ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности» УК – 1697; по ст. 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» УК – 463; по ст. 293 «Халатность» УК – 124; по ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» УК – 24.
Арсений Бимбинов пояснил, что число «отказных» решений сопоставимо, а в некоторых случаях больше количества возбужденных уголовных дел. Однако стоит понимать, что ситуация от региона к региону меняется. Спикер подчеркнул, что только десятая доля возбужденных уголовных дел передаются в суды, основная причина такого явления – истечение срока давности.
Доцент кафедры уголовного права, криминологии и уголовного процесса Екатеринбургского филиала Московской академии Следственного комитета РФ имени А.Я. Сухарева, к.ю.н. Елена Быкова свое выступление посвятила значению решения консилиума врачей в судебной практике по уголовным делам о медицинских преступлениях. Она отметила, что медработники нередко вынуждены рисковать многим для спасения жизни своих пациентов. Поэтому в сложных случаях, когда состояние пациента ухудшается, есть отрицательная динамика в состоянии его здоровья, в соответствии с ч. 3, 4 ст. 48, ст. 70 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ лечащий врач может собрать консилиум врачей для совместного обсуждения состояния пациента и корректировки лечения и выполнения иных задач.
Елена Быкова подчеркнула, что в названном законе отсутствует указание на обязательность решения консилиума врачей. На практике применяются Методические указания о порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях, утвержденные Минздравом СССР 14 ноября 1982 г. № 06-14/14, предусматривающие обязательность такого решения. Докладчик сообщила, что в отдельных случаях возникают сложности с определением пределов ответственности участников консилиума и лечащего врача. Елена Быкова пояснила, что участники консилиума ответственны за неправильное решение в пределах данного ими заключения. Неиспользование лечащим врачом права на особое мнение или созыв нового консилиума может являться преступным.
Директор Новосибирского филиала Московской академии СК РФ имени А.Я. Сухарева, подполковник юстиции Наталья Морозова в своем выступлении раскрыла тему медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности: криминообразующие признаки и их влияние на предмет экспертной оценки. Она подчеркнула, что применение ст. 238 УК возможно только в том случае, если есть четко прописанные требования безопасности. В сфере здравоохранения эти требования предусмотрены только к медицинским изделиям, инструментам, материалам, медикаментам и компонентам. Однако применительно к медицинским услугам такие требования не установлены, заметила докладчик. По ее мнению, проблема также состоит в том, что в данном случае смешиваются и отождествляются понятия «качество» и «безопасность», в то время как у них разное содержание.
Наталья Морозова также рассказала о законопроекте, находящемся на рассмотрении Госдумы, предусматривающем отмену понятия «медицинская услуга». Так, предлагается заменить слова «предоставление медицинских услуг» словами «выполнение медицинского вмешательства или комплекс медицинских вмешательств». Докладчик пояснила, что согласно заключению правового управления аппарата Госдумы в данной редакции проекта имеется правовая неопределенность, с чем она полностью согласна.
Начальник юридического управления, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Приволжского исследовательского медицинского университета Минздрава России Анна Качко осветила проблемные аспекты заключения судмедэкспертизы при ятрогении в гражданском процессе. Она пояснила, что условиями наступления гражданско-правовой ответственности являются противоправное поведение лица, наличие вреда и причинная связь между противоправным поведением и наступившими последствиями.
Докладчик подчеркнула: установленная ст. 1064 ГК презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что именно ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Анна Качко указала, что врачебная ошибка, дефект медпомощи имеют признак неправильности (при этом дефект медицинской помощи, в отличие от врачебной ошибки, может быть обусловлен не только действиями врача, но и пациента – например, позднее обращение за медицинской помощью). Ятрогения признака неправильности в качестве специфической характеристики не имеет – она может быть следствием как ошибочных, так и правильных действий.
Она отметила, что на практике суды в решениях по гражданским делам оперируют категориями «прямой и косвенной» причинно-следственной связи и признают, что только наличие прямой причинно-следственной связи между действием и последствием является основанием для возмещения вреда здоровью, компенсации морального вреда либо привлечения врача к уголовной ответственности. Анна Качко отметила, что в настоящее время не утверждено каких-либо критериев определения прямой либо косвенной причинно-следственной связи, поэтому подходы к ее определению зависят от самих судмедэкспертов. Она обратила внимание, что эксперты при проведении экспертизы отвечают на вопросы о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи между действиями врача и последствиями, о влиянии медицинского вмешательства на протекание заболевания, а также на иные вопросы, поставленные судом и сторонами перед экспертами.
Докладчик также пояснила, что нормы о деликтной ответственности предусматривают обязательное наличие вины в действиях медицинской организации при причинении вреда (п. 2 ст. 1064 ГК). В случае решения спора, исходя из того что медорганизация нарушила свои обязанности по договору, ответственность за ненадлежащее оказание услуги она будет нести без вины, что влечет за собой определенные репутационные риски как для врача, так и для медорганизации, а также убытки, которые выражаются в компенсации морального вреда пациенту. Единой судебной практики по решению данного вопроса нет, констатировала Анна Качко.
Кроме того, она добавила, что к одному из дефектов оказания медицинской помощи судебные эксперты относят дефект оформления и ведения медицинской документации, при этом в заключение экспертизы не устанавливается связь между дефектами ведения медицинской документации и наступившими неблагоприятными последствиями для пациента.
Почетный адвокат Волгоградской области, руководитель Волгоградской коллегии адвокатов «Данилина и партнеры», учредитель ООО «Профессиональная медицинская экспертиза» Людмила Данилина в своем докладе провела анализ судебной практики привлечения медработников к ответственности (от дисциплинарной до уголовной), а также практики оценки судами заключений судмедэкспертов как доказательств по делам. Она предложила решения для ряда проблемных медико-правовых вопросов, в том числе использование судебными медиками электронной медицинской документации, определение понятия «дефект оказания медицинской помощи», установление причинно-следственной связи в экспертной практике.
Адвокат подчеркнула, что заключение судмедэкспертов является одним из главных доказательств по делу, когда правоохранительные органы определяют наличие или отсутствие в действии медработников состава преступления или определяют гражданско-правовую ответственность. Суды, привлекая медработника к уголовной ответственности или принимая решение по гражданскому делу, опять же основывают свои доводы на заключениях судмедэксперта.
Людмила Данилина пояснила, что под профессиональным правонарушением медработника понимаются противоправные действия или бездействие, которые совершаются при осуществлении профессиональных обязанностей с нарушением современных требований медицинской науки и техники, предписаний законов или нормативных прав. Как заметила докладчик, большинство преступлений медработников совершаются по неосторожности: когда врач предвидел возможность наступления общественно опасных действий или бездействия, но самонадеянно рассчитывал на их предотвращение либо не предвидел возможность наступления общественно опасных действий, хотя при всей необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление этих последствий.
Адвокат указала, что деяние может рассматриваться как преступление только в том случае, если между ним и наступлением смерти или других неблагоприятных исходов имеется причинно-следственная связь. Исходя из анализа судебной практики, 90% уголовных дел в отношении медработников составляют дела, предусмотренные ч. 2 ст. 105, ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 293 УК.
Людмила Данилина подчеркнула, что на сегодняшний день нет единого документа, который предписывал бы, какие вопросы задавать судмедэкспертам в этой сфере, какие экспертизы проводить. Спикер считает возможным создание какого-либо справочника, в котором такая информация прописывалась бы. Она также отметила, что на данный момент в Следственном комитете РФ организовано специальное подразделение по расследованию ятрогенных преступлений. «Хорошо это или плохо? Если мы говорим, что мы проживаем в правовом государстве, должны соблюдать законность, то, конечно, организация такого структурного подразделения в СК РФ необходима. Следователь, который будет расследовать данное дело, будет досконально знать проблему, вникать в расследование, давать оценку действиям, которые совершили медработники. Со стороны защиты и медработника это не очень хорошо, поскольку у следователя цель – найти признаки совершения преступления, доказать, что медработник совершил преступление», – заметила адвокат.
Ассистент кафедры уголовного права МГЮА им. О.Е. Кутафина Владислав Радов рассказал о практической наказуемости ятрогенных преступлений. Он осветил выводы, к которым удалось прийти по изучении судебно-следственной практики и тех доводов, которые высказываются в юридической и медицинской печати. В частности, докладчик обратил внимание, что основное наказание за причинение смерти вследствие ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей по ч. 2 ст. 109 УК РФ – ограничение свободы до трех лет, а по ч. 2 ст. 118 УК – до четырех лет. По мнению Владислава Радова, в данном случае имеют место несоразмерность и даже конституционная неопределенность, поскольку лицо, которое причиняет больший вред, находится в более приоритетном положении, чем то, которое причиняет лишь тяжкий вред здоровью.
Спикер также подчеркнул, что за ятрогенные преступления, например предусмотренные ст. 109, 118, 122, 124 УК, предусмотрены среди основных наказаний три ключевых: лишение свободы, принудительные работы и ограничение свободы. Однако чаще всего назначают либо лишение свободы условно, либо ограничение свободы, что по своему содержанию одно и то же. «Наказуемость ятрогенных преступлений не столь серьезна, и представляется, что меры, предусмотренные законодательно, вовсе не востребованны. Как правило, пациентам и их родственникам необходимо возмещение вреда путем гражданско-правовых мер или привлечения к профессиональной ответственности, а также для государства важно, чтобы медработник проходил переаттестацию, для того чтобы после проступка приступить к своим обязанностям», – рассказал Владислав Радов.
В своем выступлении врач-судмедэксперт ООО «Профессиональная медицинская экспертиза» Мария Затямина раскрыла вопрос о компетенции врача-судмедэксперта в определении размера страховой выплаты в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 15 ноября 2012 г. № 1164 «Об утверждении Правил расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего». Данным постановлением утверждены Правила, которые определяют порядок расчета суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего и устанавливают нормативы для определения суммы такого возмещения исходя из характера и степени повреждения здоровья.
Мария Затямина отметила, что основной причиной, по которой назначается судмедэкспертиза относительно размера страховой выплаты, – это недовольство истца или ответчика, т.е. истец может считать, что ему положен больший процент выплаты, страховщик – соответственно, меньший. Она представила судебную практику, в которой названное постановление Правительства РФ являлось необходимым нормативно-правовым актом для проведения судмедэкспертизы и дачи соответствующего заключения. Также спикер проанализировала допустимые пределы компетенции врача-судмедэксперта в рамках данных правил и привела собственные примеры из экспертной практики, где требовалось подробное изучение постановления для ответов на вопросы, поставленные перед экспертом.
