Больница – не госорган с компетенцией ограничения прав и свобод

На Федеральном портале проектов нормативных правовых актов опубликованы два проекта приказов Минздрава России о деятельности психиатрических стационаров¹. Документы подготовлены во исполнение Федерального закона от 4 августа 2023 г. № 465-ФЗ, которым были внесены поправки в Федеральный закон от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (вступят в силу с 1 сентября 2024 г.)

Проекты вызвали бурные дискуссии общественности и юридического сообщества, и небезосновательно.

Первый вопрос: зачем это нужно? Есть законодательство о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, при этом таких же норм относительно гарантий при оказании, к примеру, стоматологической, офтальмологической, кардиологической и иной медицинской помощи, нет. Вероятно, психиатрия имеет определенные отличия. Это действительно так, при этом особенности оказания психиатрической помощи таковы, что нередко приводят к злоупотреблениям. Соответствующие примеры есть не только в российской истории – достаточно вспомнить эксперимент Д. Розенхана и лоботомобиль в США или изобретение электрошока. А вот красноречивый термин «карательная психиатрия» – отечественный и не такой уж давний.

Психиатрия нередко использовалась для борьбы с инакомыслием. За счет того, что это исключительно субъективная область медицины, она порой объявляет «диагнозом» образ мыслей и систему взглядов, а не состояние организма. За счет этого можно было отличную от «правильной» точку зрения объявить психическим расстройством, обосновав ее сугубо оценочными субъективными характеристиками поведения.

Коллегам-адвокатам, знакомым с психиатрическими заключениями, думаю, доводилось сталкиваться с тем, как обычные, казалось бы, описания типа «замкнут, напряжен, на вопросы отвечает неохотно, формально» или «излишне эмоционален, несдержан» каким-то образом «вырастали» в тяжелый диагноз – без проведения каких-либо тестов, анализов, МРТ, УЗИ и прочих медицинских исследований. Исключительно пересказ поведения и некоторое – порой тенденциозное – описание истории жизни лица, которое «с подросткового возраста проявляло болезненную тягу к справедливости», также может стать обоснованием нуждаемости в принудительном психиатрическом лечении тяжелыми нейролептиками, способными необратимо изменить состояние эндокринной системы или вызвать массу побочных эффектов, избавиться от которых трудно, если вообще возможно.

Зачем же для психиатрической помощи понадобилось отдельное законодательство? Конечно, чтобы защитить человека от произвола. Цель закона – обеспечение прав человека, защита человеческого достоинства в области с небесспорной репутацией.

Что касается обсуждаемых проектов приказов, полагаю, их сложно назвать отвечающими целям законодательства по защите прав и достоинства человека, скорее наоборот.

Поясню свою точку зрения.

Пациент психиатрической больницы – не преступник, его туда помещают лечить, а не наказывать, не так ли? Однако зачастую это лечение, эта помощь оказываются сопряжены с нарушением основополагающих свобод человека и гражданина: свободы передвижения, свободы выбора места жительства, свободы общения...

Сложно усмотреть позитивную цель в предложении наделить администрацию психиатрической больницы правом ограничивать посещение пациентов. Больница –муниципальное или государственное учреждение, а не государственный орган с компетенцией по ограничению прав и свобод, и пациент – не преступник, чтобы ограничивать столь явно его свободы, даже в частностях.

Так, положение проекта приказа об утверждении общих требований к организации посещения пациента в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь, о том, что посещение пациентов психиатрического стационара должно производиться с согласия пациента или его законного представителя, выглядит, казалось бы, логичным. Но это лукавство. Ведь это и так подразумевается – если пациент не желает принимать посетителей, можно просто попросить их уйти, в крайнем случае – позвать охрану. Для чего фиксировать это в приказе?

Можно представить, особенно имея минимальный опыт таких визитов. Например, когда к пациенту придет посетитель, ему могут ответить, что пациент не хочет встречи или «спит» (а значит – не дает согласия на встречу; не будить же его в самом деле!?), оформив отсутствие согласия соответствующим актом (которым, кстати, может быть обосновано все что угодно, включая невручение лицу иска о его принудительной госпитализации: в суд летят «акты о невозможности вручения»). Практика показывает, что зачастую никто никому ничего не вручает и не пытается – просто создается видимость, «прикрывающая» нарушение закона. С высокой вероятностью аналогичная участь постигнет и акты об отсутствии согласия на посещение.

Отдельная тема – законный представитель пациента. В своей адвокатской практике мне пришлось защищать доверителя от его опекуна. Сын поместил отца в психбольницу, где тот в общей сложности провел больше года. Причем выглядело это так: отца «выдают» сыну (как будто взрослого дееспособного человека вообще надо кому-то «выдавать»), тот сажает его в машину, но до дома не довозит, а вскоре доставляет обратно в медучреждение, утверждая, что отец опять ему угрожает. В итоге отца снова госпитализируют тем же днем, хотя ранее выписали как утратившего основания для госпитализации. При этом пока отец находился в стационаре, сын лишил его дееспособности, стал опекуном и писал главврачу заявления с просьбой «никого к папе не пускать» – кстати, включая адвокатов, которым приходилось прорываться к доверителю с большим трудом, ведь опекун возражал против посещений подопечного. Позиция больницы была однозначна: кто мы такие, чтобы перечить опекуну пациента?!

Практике известно немало случаев, когда опекун (полагаю, его также будут относить к законному представителю пациента, хотя его полномочия вытекают из административного акта) действует вопреки интересам подопечного. Но ответственность за это (например, за запрет посещения подопечного) опекун не несет. Даже наоборот –если медучреждение поддержит решение опекуна, коротко отметив, что посещения могут «дестабилизировать состояние пациента», то встретиться с пациентом станет практически невозможно, и с этим даже прокуратура или суд вряд ли захотят разбираться.

Поэтому, на мой взгляд, в принятии указанного проекта приказа нет необходимости: администрация лечебного учреждения не должна быть наделена правом ограничивать пациента в его правах, в том числе на прием посетителей.

Приказ о порядке оповещения законного представителя или одного из близких лиц пациента о его принудительной госпитализации в психиатрический стационар также представляется неоднозначным.

Безусловно, родственники и близкие лиц, принудительно госпитализированных в психиатрический стационар, должны знать о том, что произошло с их близким, куда он пропал, иметь возможность навестить его, организовать возможную помощь.

Так что оповещение необходимо. Но если оповещать устно, как предусматривает проект приказа, это примерно равно тому, чтобы не извещать вообще. То же самое с уведомлением по почте – принудительная госпитализация – явно не тот случай, когда родные и близкие госпитализированного лица должны пребывать в неизвестности во время почтового пробега. Таким образом, формальный подход к оповещению представляется недопустимым. Приказ об оповещении, на мой взгляд, должен предусматривать незамедлительное (а не в 24 часа) после принятия решения о госпитализации доказательное оповещение одного из родных или близких пациента либо его законного представителя. Если пациент способен сделать это самостоятельно, у него должна быть такая возможность, и это должно быть общим правилом. Исключение – если пациент физически не в состоянии оповестить кого-то из родственников. В таком случае это необходимо сделать за него, и здесь можно предложить отправку сообщения в мессенджерах или по электронной почте с подтверждением прочтения либо оповещение посредством сайта Госуслуг. Если ни один из этих способов не доступен – отправкой телеграммы.