Призывник как субъект оказания медицинских услуг при проведении медосвидетельствования при призыве

На практике на гражданина, подлежащего призыву на военную службу, права и гарантии при прохождении освидетельствования в рамках определения годности к военной службе во многом не распространяются. Это обусловлено как неясностью прав и обязанностей субъектов указанных правоотношений, так и порой противоречащими друг другу диагностическими критериями, практикой применения нормативных правовых актов, а также позициями судов.

Рассмотрим проблемы практической реализации прав и гарантий призывника как пациента, получающего услугу диагностики как медицинского вмешательства в рамках определения годности к военной службе.

Медосвидетельствование не тождественно медобследованию

Мероприятия по призыву на военную службу начинаются с определения того, позволяет ли состояние здоровья гражданина служить в армии, и если позволяет, то имеются ли ограничения, связанные со здоровьем, для выполнения должностных обязанностей военнослужащего конкретного рода войск. Для этого призывнику определяют категорию годности. От нее зависит, годен ли гражданин к военной службе, и если да, то в каких войсках.

Категория годности, в свою очередь, зависит от имеющихся у призывника заболеваний.

При установлении диагноза призывник выступает в качестве пациента. Следовательно, на него распространяются положения всех нормативных правовых актов, регулирующих медицинское вмешательство.

Определение категории годности к военной службе регламентируется Положением о военно-врачебной экспертизе¹ (далее – Положение о ВВЭ) и предусматривает проведение двух самостоятельных мероприятий: обследования и освидетельствования.

Цель освидетельствования – определение категории годности к военной службе. Эта экспертная деятельность проводится в районных военкоматах врачами, направленными из медицинских организаций в военный комиссариат (п. 13(2) и 16 Положения о ВВЭ).

Обследование – комплекс диагностических мероприятий (п. 4 Положения о ВВЭ). Если сразу вынести заключение о категории годности невозможно, призывник направляется в медорганизацию для уточнения диагноза².

Таким образом, освидетельствование и обследование различаются по целям, времени, месту и кругу субъектов, проводящих данные мероприятия.

Диагностика является медицинским вмешательством и, как любое медицинское вмешательство, требует наличия у организации соответствующей лицензии³.

Таким образом, установление диагноза возможно только в медицинской организации. В полномочия врачей районных военкоматов диагностика не входит, поскольку соответствующей лицензии последние не имеют.

Противоречия диагностических критериев

Несмотря на то что определение категории годности регламентируется Положением о ВВЭ, собственно военно-врачебная экспертиза военно-врачебными комиссиями в отношении призывников не проводится⁴. В связи с этим на практике нормы о проведении ВВЭ применяются к медицинскому освидетельствованию призывников по аналогии закона.

Для призывников существуют определенные критерии диагностики, изложенные в пояснениях к статьям «Расписание болезней» (определяет требование к состоянию здоровья призывников), хотя это, на мой взгляд, противоречит смыслу ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан, прямо указывающей на недопустимость появления нескольких клинических рекомендаций (и, следовательно, отличающихся друг от друга критериев установления диагнозов). Данным законом клинические рекомендации наделены свойствами нормативного правового акта.

Хотя в соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан Правительство РФ не является субъектом, уполномоченным разрабатывать диагностические критерии, тем не менее оно утверждает «Расписание болезней», содержащее в том числе указания на процедуры и критерии, необходимые для подтверждения/опровержения диагноза. Так, до 1995 г. годность призывников к военной службе определялась не постановлениями Правительства РФ, а приказами министра обороны РФ, которые не содержали указаний на порядок проведения диагностических мероприятий и критериев диагностики. В таких приказах указывались диагнозы (включая степень нарушения функций) и соответствующая им категория годности к военной службе⁵.

Любая медицинская организация, в том числе та, в которую направляются для обследования призывники, обязана в силу п. 2.1 ч. 1 ст. 79 Закона об основах охраны здоровья граждан обеспечивать оказание медицинскими работниками медпомощи на основе клинических рекомендаций.

На мой взгляд, в документе «Расписание болезней», утвержденном Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565, по сравнению с клиническими рекомендациями усматривается тенденция гиподиагностики заболеваний. Приведу примеры таких расхождений:

• гипертоническая болезнь: «Расписание болезней» связывает стадию гипертонической болезни с уровнем показателей артериального давления. В клинических рекомендациях указано, что стадия артериальной гипертензии не зависит от уровня артериального давления и основана исключительно на наличии поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек⁶;
• бронхиальная астма: согласно документу «Расписание болезней» одним из критериев тяжелой степени является необходимость постоянного приема высоких доз некоторых препаратов. Клинические рекомендации, в свою очередь, указывают, что необходимость приема средних доз препаратов свидетельствует о тяжелой степени⁷;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: «Расписание болезни» указывает, что в фазе ремиссии достоверным признаком перенесенной язвы является наличие пост-язвенного рубца при фиброгастроскопии. На практике врачи военкоматов нередко трактуют данное положение таким образом, что только наличие рубца подтверждает перенесенную язвенную болезнь, хотя, например, наличие в истории болезни пациента диска с видеозаписью ранее проведенной фиброгастроскопии является не менее достоверным доказательством перенесенной язвы. К тому же при современных подходах к лечению язвенной болезни рубец может быть виден только в особых режимах гастроскопии, некоторые язвы могут оставлять практически незаметные рубцы. Слизь, отек и гиперемия слизистой желудка и двенадцатиперстной перстной кишки также могут «маскировать» рубцы. Кроме того, острые поверхностные язвы могут заживать в течение 7–14 дней без образования видимого рубца⁸.

Между тем язвенная болезнь – опасное заболевание, которое в 15–20% случаев осложняется кровотечением, а прободение с последующим развитием перитонита встречается в 5–15% случаев. По статистике летальность при распространенном перитоните колеблется от 10% до 60%⁹.

Противоречия усматриваются и в нормах Положения о ВВЭ. Так, при заполнении «листа медицинского освидетельствования» требуется указывать диагноз на основе МКБ-10¹⁰. Однако в документе «Расписание болезней» фигурируют отсутствующие в МКБ-10 заболевания. Например, нейроциркуляторная дистония и вегето-сосудистая дистония не определены в МКБ-10 как самостоятельные нозологические единицы, при этом они присутствуют в различных разделах документа «Расписание болезней». Во-первых, принципиально эти «диагнозы» друг от друга не отличаются; во-вторых в отношении содержания и использования этих терминов в отечественной медицинской литературе консенсуса пока нет; в-третьих, многие авторы относят их к группе психических расстройств¹¹.

Кроме того, нейроциркуляторная дистония и вегето-сосудистая дистония фигурируют в различных разделах документа «Расписание болезней»: первая – в «кардиологическом», вторая – в «неврологическом» (сосудистые заболевания головного и спинного мозга), а «соматоформное расстройство» – в «психиатрическом» (в последнем случае речь идет только об освидетельствовании летного состава – это единственная нозологическая единица из упомянутых, которая кодируется в МКБ-10 и именно как психиатрическая).

В заключение отмечу, что терминологическая неопределенность порождает проблемы произвольного применения диагнозов – к примеру, при наличии диагностических признаков, характерных для гипертонической болезни первой стадии, достаточно обильной потливости ладоней, чтобы вместо гипертонической болезни указать диагноз «нейроциркуляторная астения».