В соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии врач обязан оказывать медицинскую помощь пациенту до его последнего «вздоха».
Имеет ли врач-специалист право принимать решение об отказе от проведения реанимационных мероприятий? Да, такое возможно. Вопрос об отказе от проведения реанимационных мероприятий регулируется законодательством.
Данная ситуация является нетривиальной в медицинской практике. Нам также пришлось столкнуться с необходимостью отстаивать свою правоту в данном вопросе.
Отказ от проведения реанимационных мероприятий регулируется п. 7 ст. 66 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Реанимационные мероприятия не проводятся: при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне (Здесь и далее выделено нами. – Д.П. и П.В.) прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью».
Статья имеет бланкетную норму (п. 8), имеющую отсылку к другим нормативным правовым актам. В данном случае – к Правилам определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правилам прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950.
Нормативные правовые акты, упомянутые в данном контексте, не содержат ответа на ключевой вопрос: что следует считать достоверно установленным неизлечимым прогрессирующим заболеванием?
В соответствии с принципом аналогии закона применяется, как правило, совместный Приказ Министерства здравоохранения РФ № 208н и Министерства труда и социальной защиты РФ № 243н от 14 апреля 2025 г. (отменивший Приказ Минздрава и Минтруда от 31 мая 2019 г. № 345н/372н). Если пациент признан нуждающимся в паллиативной помощи, это свидетельствует о наличии у него достоверно установленного неизлечимого заболевания. В данном контексте отказ от проведения сердечно-легочной реанимации у таких пациентов может быть признан обоснованным с юридической точки зрения. Однако в некоторых случаях это может повлечь проведение тщательной проверки, включая привлечение правоохранительных органов.
Важно отметить, что отказ от проведения реанимационных мероприятий не следует путать с эвтаназией – пациенту предоставляется лечение до момента его смерти – т.е. до остановки кровообращения, при этом не предпринимаются действия, направленные на ускорение наступления смерти.
Процедура признания пациента нуждающимся в паллиативной помощи является сложной. Она включает применение сложной гипотезы (наличие двух и более общих медицинских показаний), при наличии которой консилиум переходит к оценке критериев по группам заболеваний. Согласно ранее действовавшему Приказу (№ 345н/372н) для признания пациента нуждающимся в паллиативной помощи достаточно было наличия одного из критериев. В Приказе № 243н данное указание отсутствует, в связи с чем возникает необходимость оценки всех критериев, относящихся к группам заболеваний, что значительно усложняет процедуру признания пациента паллиативным.
На сайте Федерации анестезиологов-реаниматологов опубликован проект клинических рекомендаций «Остановка сердца (взрослые пациенты»). В соответствии со ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан после опубликования на сайте Минздрава России документ приобретет юридическую силу.
Особого внимания заслуживает п. 67 проекта, который, на мой взгляд, может повлечь правовые коллизии в контексте регулирования вопросов, связанных с отказом от проведения реанимационных мероприятий у пациентов с неизлечимыми заболеваниями. Также предусмотрен список неизлечимых заболеваний (приложение 12), который частично соотносится с Приказом № 208н/243н.
Существенная разница в том, что в Приказе № 243н предусмотрена сложная гипотеза, которая в клинических рекомендациях становится диспозицией. В связи с этим, возможно, стоило сделать отсылку к приказу?
Особого внимания, на наш взгляд, требует фраза «на фоне», содержащаяся в п. 7 ст. 66 Закона об основах охраны здоровья граждан. В данном контексте отсутствует прямая причинно-следственная связь между действием (бездействием) медицинского работника и наступившими последствиями в виде летального исхода, что является обязательным условием, в частности, для установления объективной стороны преступления (например, ст. 124 УК «Неоказание помощи больному»).
Однако п. 67 проекта клинических рекомендаций содержит формулировку «в результате» (прямая связь), что формирует правовую коллизию. Например, если у пациента с онкологическим заболеванием (признанного паллиативным) произошла остановка сердца, при этом патологоанатомическое исследование выявило два сочетанных заболевания, принявших участие в танатогенезе, и непосредственной причиной смерти стало другое заболевание, например ишемическая болезнь сердца (ИБС), отказ от проведения реанимационных мероприятий может быть признан незаконным и повлечь ответственность медработника, вплоть до уголовной.
Представляется, что данная формулировка противоречит ч. 7 ст. 66 Закона об основах охраны здоровья граждан. При этом нормы изданы в разное время. Следует обратить внимание на то, что согласно с ч. 3 ст. 3 закона (коллизионная норма) «В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона».
В заключение добавим, что с целью недопущения усугубления правового положения медработников и для предотвращения возможных трудностей в процессе доказывания их невиновности в случае возникновения правовых споров стоит проявлять осторожность при использовании формулировок. Это касается и формулировки «право на смерть» (подразумевается, что больной имеет право на достойный уход из жизни без боли, в надлежащих условиях). Но это понятие может быть интерпретировано как близкое к эвтаназии, что требует особого внимания.
